siguen apoyando mal: resulta que la mismísima reboxetina (Norebox, Irenor) los dejó tirados (no sólo es ineficaz, sino una verdadera putada). Ni el supuesto efecto placebo potenciado de sus side effects les hace pasar el mínimo (lo cual de rebote debilita las hipótesis psicologicistas de Kirsch; es todo un poco confuso). Les dejo la imagen del excelente artículo de Neuroskeptic, que vale más que mil palabras.Read more...Todo puede entenderlo el hombre, pero sólo mediante aquello que no puede entender. El lógico desequilibrado se afana por aclararlo todo, y todo lo vuelve confuso, misterioso. El místico, en cambio, consiente en que algo sea misterioso, para que todo lo demás resulte explicable.GK Chesterton, "Ortodoxia"
La FDA tumba la aprobación de la flibanserina para la disfunción sexual femenina. Habrá que currárselo al viejo estilo.
Imagen via soberinanightclub.
Hola.
l grano) de manera que se empieza incentivando a los psicólogos a medicar (algo que ya se hace en 2 estados USA; hay pastel para todos, dice el Dr) y se continúa creando una nueva carrera en salud mental que evite a los psiquiatras pasar por el suplicio de hacer medicina. Siendo una aportación polémica en el buen sentido (sacudir un poco lo insacudible, y esto siempre se agradece), hay varios elementos de juicio con el punto de mira un poco cambao, a mi ver. Por ejemplo, que dos años de formación psicofarmacológica permitan a un psicólogo manejar medicación (no es lo más frecuente, pero hay una jartá de concomitant conditions que intuyo requieren de un conocimiento médico mucho más amplio, aunque sean una minoría de casos). O que el Dr asuma que los programas de formación vigentes en Psicología son un modelo de preparación en el manejo de la clínica y de la psicoterapia (al menos en este país eso es una falacia descarada; y o mucho ha cambiado o incluso 3 años de PIR no acaban de cuadrar la formación necesaria). El Dr parece procupado porque la búsqueda de identidad de la Psiquiatría la autoarrincone hacia la Neuropsiquiatría dejándonos el hueco a los psicólogos para además ocupar el (lucrativo) sector del pastilleo (cosa que según él estará ocurriendo de forma generalizada en USA en 10-20 años), así que en el fondo hace una llamada de atención a los psiquiatras para reivindicar un lugar comú. Muy lícito, no meo el territorio, pero si nosotros estamos mal formados en psicoterapia, ¿estarán mejor los MIR?. No sé, tanta fusión me parece al final muy poco esclarecedora; idealmente estaría bien que todos fuéramos Leonardo, pero en la realidad yo al menos no me veo capaz de tanto.
Via Science Daily, accedo a un artículo de revisión del efecto placebo (uno tiene sus manías) en niñ@s con TDAH. Es muy interesante (y esto no sorprenderá a los constructivistas-sistémicos que ocasionalmente pasan por aquí) que, después de constatar que aprox. entre un 20 y un 30% de niños muestran efecto placebo en TDAH, y puestos a analizar los mecanismos del mismo, muestran (haciendo uso de un diseño placebo balanceado - cruzando las condiciones psicoestimulante / placebo con la información en-medicación / en-placebo) un efecto farmacológico independiente de la expectativa creada, pero además una ausencia de impacto en el resultado de la expectativa transmitida al niño. Ahora, cuando se evalúa el impacto de la expectativa en los padres, se observa que:
- Las valoraciones que éstos hacen sobre la evolución del niño sí están muy mediadas por las expectativas de madres/padres (incluyendo expectativas nocebo al recibir pastillas azucaradas que esas madres en ese caso creían que empeoraban el TDAH). Si creen que el niño recibe un fármaco (aunque reciban placebo), observan mejorías en sus hijos.
- Las medidas objetivas-subjetivas de mejoría tiene diferentes curvas dosis-respuesta y correlacionan poco entre sí. Tanto las pautas de modificación de conducta como el metilfenidato mejoraban las medidas objetivas (chequeos diarios sobre síontomas diana operativizables y específicos) pero las valoraciones subjetivas simultáneas de los padres eran positivas en condición medicación, y más bien neutra (esto es, no percibían/atribuían mejoría) en la condición conductista (aunque hubo mejora objetivamente).
- Las madres de niñ@s con TDAH utilizan el estatus de la medicación como explicación del problema, y de su evolución (la medicación explica el éxito de los niñ@s y su ausencia explica los fracasos). Si creen que está en medicación "activa", entonces hacen atribuciones más adaptativas y sanas de sus hij@s (asumen que la sintomatología, si se produce, está fuera del control voluntario).
-A la hora de adivinar si sus hijos/alumos estaban en condición fármaco o placebo (en estudios con variación experimental intra-sujeto), los padres erraban el 58% de las veces (atribuyendo la mejoría a medicación cuando esos días estaban en placebo), los profes el 46%, e incluso en un 19% de niños se asumió que nunca llegaron a recibir placebo (cuando todos lo hicieron al menos el 25% de los días).
- Aunque intervenciones breves conductuales muestran eficacia, los padres tienden a atribuir la mejoría en condiciones mixtas (fármaco+pautas conductistas) casi exclusivamente al fármaco; es decir, minimizan su propia capacidad parental ante el trastorno.
Finalmente, el comportamiento de los padres y profesores cambia: la medicación en general, sea "activa" o placebo, disminuye el nivel de ansiedad, desesperanza y cogniciones autoderrotistas, e incentiva un afrontamiento más eficaz. Posiblemente esto también es cierto al medicar a los niños, y se ha constatado un cambio consecuente en madres (más cerca de sus hijos, les hablan más, les marcan más).
Respecto al mecanismo de condicionamiento puro, aún no hay estudios que aporten mucho.
En suma: que el placebo es tan cañero que (como Antonio, Jesús, Esteban por supuesto saben, un saludo) es un mecanismo de significado que trasciende (e incluso puede no afectar directamente) al individuo (llamémosle sujeto-síntoma, paciente identificado, etc.) y puede suscitar cambios en los sistemas a los que pertenece (by proxy). Al mismo tiempo, involuntariamente se pueden desencadenar significados invalidantes, de atribución externa, que debilitan la eficacia de otras intervenciones complementarias.
Una vez más, ahí están los huecos gigantescos por donde al final nos colamos los psicólogos (y por supuesto cualquiera interesado en el complejo arte-artesanía de lo terapéutico en sentido amplio; muy amplio).
* Esta terapia de la izquierda no parece eficaz, pero también podría descansar (y mucho) a padres desesperados.
Marcia Angell, antigua editora jefe del New England J of Med, profesora-lecturer de Medicina Social en Harvard, ha publicado un artículo en el New York Times sobre el estado de la cuestión en el tema de las relaciones entre laboratorios y médicos investigadores al hilo de varis libros de reciente publicación (el suyo incluido) sobre el tema. Algunas perlas:
...el Dr. Joseph L. Biederman, profesor de psiquiatría en la Harvard Medical School y jefe de psicofarmacología pediátrica en el Massachusetts General Hospital. Gracias a él principalmente, niños de hasta 2 años de edad se están diagnosticando de trastorno bipolar (incremento de 40 veces desde 1994 al 2003) y tratados con cócteles de fármcaos algunos de los cuales no están aprobados por la FAD para ello, y ninguno en niños menores de 10 años.
En Junio un senador, Grassley, reveló que los laboratorios implicados habían pagado al Dr Biederman 1,6 mill. de $ entre 2000-07 por asesorías y charlas. El presidente del Mass. Gen Hospital se solidarizó con el calvario que estas afirmaciones estaban provocando en los doctores implicados y sus familias (?).
Grassley siguió con Schatzberg, presidente electo de la APA, con 6 mill de $ en acciones en una compañía farmacéutica que intenta probar las aplicaciones de una píldora aboriva (la famosa píldora del día después) en trastornos psicóticos; el tema adicional es que era el investigador líder en proyectos financiados por el NIMH (insituto Nacional de Salud Mental). Luego el senador (cual Indiana Jones) siguió haceindeo amigos con el Dr. Nemeroff, otro crack del star system de los líderes de opinión cuyas sugerencias mueven el mercado (tipo Oprah para no cambiar de contexto pero en pastillas).
Revisa temas que ya se citaron en este blog, como la tendencia a no publicar resultados de ensayos clínicos que mostraban falta de eficacia en psicofármacos, sesgando la visión final, o rediseñando las conclusiones para que parecieran positivas (benditas estadísticas); particularmente cañera con la paroxetina. Reivindica el estudio de Kirsch que concluye sospechas de que los principales ISRS pueden suponer unas tasas de efiacacia no mucho mayores que las del placebo. Otra perla:
...de los 170 contribuyentes a la edición más reciente del DSM, 95 tienen lazos financieros con compañías farmacéuticas, incluyendo a todos los de las secciones en trastornos del estado de ánimo y esquizofrenia.
Después de analizar la estrategia de marketing del neurontin (gabapentina) y cómo simplemente se amplían las indicaciones (de la epilepsia original, y el dolor neuropático, a trastornos bipolares, estrés postraumático, insomnio, síndrome de piernas inquietas etc.etc.), sugiere esto (a propósito también de cómo ampliar la fobia social hasta incluir a los tímidos y así hacer más caja, que la crisis está fatal; por cierto, en esto también los psicólogos somos susceptibles de la misma actitud mesiánico-empresarial, cuidadín todos) :
Parece que la estrategia de los especialistas en marketing (muy exitosamente) es convencer a los americanos de que hay dos tipos de personas: los que tienen trastornos que requieren tratamiento farmacológico (o psicoterapéutico, diría yo) y los que aún no lo saben.
Un matiz respecto a la psicoterapia es que las psicólogos no estamos constreñidos por el concepto de tener que ser curanderos: nuestro objeto (como disciplina y como profesionales individuales) a veces es clínico, a veces no. Pero desde luego hemos de cuidar el no psicopatologizar por la cara.
Por supuesto, la doctora aboga por separar nítidamente los vínculos entre investigación / investigadores y laboratorios más o menos voluntariamente por parte de todos los implicados...o vendrá el coco del gobierno (ya se sabe que en USA son muy alérgicos al gobierno; que venga el senador con el látigo).
Ahora compárese este tipo de artículo (con cifras, argumentos, documentación, nombres y apellidos, etc.) con los apaños de El País. Otro tema, claro, pero definitivamente otro estilo, otra rigurosidad.
Para una vez que en un periódico importante plantean un debate entre psicoterapia y psicofarmacología, van y se lo encargan a una becaria. De entrada confunde psicoterapia y psicoanálisis, omite otros planteamientos terapéuticos que (respetando el psicoanálisis) posiblemente sí sean factibles por brevedad y eficacia demostrada en la asistencia pública, elude la ausencia flagrante a nivel práctico del psicólogo en la asistencia primaria, y luego sigue cojeando haciendo un análisis cero de los factores económicos a largo plazo que justifican la psicoterapia en la pública (salir del sistema de puerta giratoria en que se ha convertido la sanidad mental pública), para concluir que los psicoterapeutas esencialmente clavamos entre 70 y 150 euros por sesión mínimo un año (¿será en Manhattan?).
Lástima, era una buena oportunidad. Pasen y cabréense (o mejor sonrían) aquí.
Hace unos años, en una ponencia en un congreso de medicina psicosomática, expuse la investigación reciente sobre el efecto placebo y su aplicación clínica. Decía entonces algo así:
Concepto de placebo: según Brody, es un cambio en la salud o estado físico de una persona atribuible al impacto simbólico de un determinado estímulo. Es simbólico además de por exclusión de bioquímico, porque en sí existe como condición la conciencia de recibir ese estímulo, atribuirle un valor terapéutico, y esperar el cambio. Pero su desconocimiento más allá de los ensayos clínicos hacen del efecto placebo un punto ciego de la medicina moderna.
Después de revisar los modelos explicativos, y deshacer algunos mitos en torno al placebo, me atrevía a sugerir que de alguna manera (y no sólo como pastillas), los placebos en un sentido amplio podían ayudar a mejorar la práctica clínica.
Hoy he leído que en USA ya han comercializado un placebo para niños (¿para adultos no?) en formato pastillas. La controversia puede seguirse en este artículo del New York Times. Ya hay estudios que han demostrado que en niños con trastorno por déficit atencional con hiperactividad tuvo una eficacia alta, aun cuando tanto niños como padres sabían que no era un fármaco real.
Evidentemente, hay quien dice, no sin razón, que esto puede conducir a un abuso, específicamente en el sentido de generar en los niños una creencia intensa en que toda capacidad de curación proviene de tomar una pastilla, con lo que paradójicamente se estaría debilitando otra forma de autocura (como reconocer que el resfriado o una contusión menor mejoran por sí mismos; tenemos un sistema inmunitario mças o menos eficaz en muchos casos). No obstante, bien usado, puede ser una opción al menos más razonable que la tendencia vigente a la autoprescripción indiscriminada por parte de los padres de antibióticos para la gripe o jarabes para la tos que se sabe son inocuos...como poco.
En el último número del American J of Psychiatry se revisa la evidencia, bastante optimista, sobre la posibilidad de usar D-cicloserina, un antibiótico, a dosis bajas, para mejorar el aprendizaje del afrontamiento de la ansiedad en terapias conductuales basadas en la exposición, en concreto en fobia social y TOC; actualmente se trabaja también con TEPT (estrés post-traumático). Parece ser que esta sustancia puede interactuar con receptores en la amígdala, "sede" del miedo, y facilitar la respuesta de extinción del mismo. Los estudios, con video de promoción incluido, se presentan en la web del NIMH, que auspicia esta línea de investigación.
Read more...En Pulse publican un debate entre un profesor de Psicofarmacología y un psicólogo clínico de cierto prestigio ambos sobre la aceptabilidad de la psicoterapia: ¿es una moda o tiene sentido gastar fondos públicos en ella? Para mí es evidente que a pesar de los riesgos inherentes a cualquier práctica humana la terapia psicológica no sólo ayuda a mucha gente, sino que genera recursos aprendidos que posiblemente previenen recaídas futuras; y sobre todo creo que más allá de la terapia, las personas necesitamos atención y tiempo para nuestra conciencia, sea o no un caso clínico, aunque obviamente esto no precisa de un entorno psicoterapéutico. Respecto a la farmacología, ya señalé en otra entrada que creo que el clima de sospecha sobre los antidepresivos de última generación son excesivos y demasiado generalistas, tanto como la tendencia a usarlos indiscriminadamente, aunque las empresas farmacéuticas nos engañan (¡y tanto que nos engañan!).
Volviendo al debate, la respuesta del psicólogo es más o menos sensata: la efectividad de la psicoterapia depende, sobre todo, de si ha pasado controles científicos, y de si lo administran profesionales certificados y cualificados. El psicofarmacólogo, aunque comprensiblemente defiende su área y alerta del peligro del intrusismo amateur en las terapias psicológicas (con razón), se nos pone francamente marciano: sugiere que la psicoterapia es tan nociva que los pacientes han de dedicar casi tanto tiempo a trabajar sus problemas como a desengancharse de los terapeutas, además del altísimo riesgo (hasta un 40% de terapeutas) de acabar teniendo sexo en la consulta:
Las empresas farmacéuticas suelen publicitar sus psicofármacos alegando estudios que demuestran su eficacia...pero en un estudio reciente se comprueba que en la mitad de los casos no muestran ninguna evidencia de apoyo, y en el resto, sólo 2/3 de sus alegaciones tienen un apoyo positivo. En el 80% de los anuncios, al menos una de las atribuciones no tenía soporte empírico. Ya se sabe que la publicidad es el arte de separar a la gente de su dinero, pero podrían ser más honestos en el intento.
Hay una noticia anterior sobre las manipulaciones de la industria farmacéutica y sus adláteres.
En el prestigioso New England Journal of Medicine hay un artículo muy interesante sobre cómo sólo se publican estudios positivos sobre la eficacia de los antidepresivos, mientras los negativos no aparecen publicados, generando una falsa percepción de unanimidad. Técnicamente habría 51% de estudios positivos (versus neutros-negativos-cuestionables) en lugar de los 94% en la literatura publicada...un sesgo evidente.
Read more...El Prozac, el antidepresivo ya consagrado como símbolo del siglo XXI con 40 millones de consumidores en todo el mundo, vuelve a ser cuestionado. Según los resultados de un metanálisis que publica PLoS Medicine, la fluoxetina, el principio activo de la llamada "pastilla de la felicidad", tiene el mismo efecto que tomar pastillas hechas con azúcar, es decir placebo, cuando se trata de personas que sufren depresión leve y moderada.
"Los estamos utilizando para resistir al estrés", dice un psiquiatra.
Lo mismo ocurre con los otros dos antidepresivos más vendidos, la venlafaxina (Efexor) y la paroxetina (Seroxat, conocida también como píldora de la timidez). El estudio concluye que tan sólo funcionan en depresiones severas.
[...]Irving Kirsch, investigador de la Universidad de Hull, en el Reino Unido que firma el estudio, ha declarado a The Guardian que "los resultados sugieren que la prescripción de antidepresivos debe restringirse todavía más".
Los enfermos con depresión moderada o leve podrían obtener los mismos resultados si toman placebo o antidepresivos debido a la sugestión del ensayo. Es decir, que el hecho de que profesionales de la salud les presten más atención mejora su sintomatología, explica Javier Meana, director del Banco de Cerebros de Euskadi. ¿Podría funcionar la fórmula menos Prozac y más placebo? "Si en la consulta, al paciente le dedicas tiempo, le explicas qué ocurre, le escuchas y le das una cápsula que no tiene nada también obtienes un efecto terapéutico", añade. "Sin embargo, actualmente el sistema sanitario no dispone de tiempo, es más barato recetar que dar explicaciones".
En El Pais del 27.02.2008.
Luego, el diario publica un artículo de opinión editorial defendiendo al Prozac (02.03.08).
Y finalmente Carmelo Vázquez completa el círculo de la polémica:
Contra la felicidad (química)
CARMELO VÁZQUEZ (Catedrático de Psicopatología Univ. Complutense) - 04/03/2008
En El acento, de la sección de Opinión del pasado domingo 2 de marzo -¿Contra la felicidad?-, se sugiere que, en contra de lo que la revisión científica del doctor Irving Kirsch ha demostrado en la revista Plos Medicine (EL PAÍS, 27 de febrero), los nuevos antidepresivos sí son efectivos para recuperarnos de dolores psicológicos y pérdidas e incluso para contribuir a nuestra felicidad. Prueba infalible de ello sería, según este ocurrente editorial, el que 40 millones de personas los han tomado. Francamente, esta ayuda del editorial de EL PAÍS a la industria farmacéutica es tan innecesaria como objetable. Los apresurados argumentos que se ofrecen parecen más el escrito de un atribulado consumidor, perplejo ante un dato que se niega a creer, que la reflexión ecuánime de un editorial. Los estudios del reputado investigador Irving Kirsch, demostrando tenaz e impecablemente que más de la mitad del efecto de los antidepresivos es estadísticamente atribuible a su efecto placebo, no pueden ponerse en duda con afirmaciones insidiosas que aluden a una "operación mercantil" (sic) detrás de su informe. Los datos del doctor Kirsch no son una "calumnia" ni un "gesto sensacionalista", como superlativamente se afirma en el airado editorial. Por el contrario, se trata de resultados obtenidos mediante pruebas rigurosamente controladas que, en realidad, deberían hacernos cuestionar algunas dudosas prácticas mercantiles de la industria de los psicofármacos.
Yo, personalmente, creo que se abusa de los antidepresivos, pero es cierto que son útiles y eficaces si son bien administrados. Estoy con el Carmelo Vázquez, pero con matices. Me temo que todo esto es complejo y muy poco dicotómico. Me quedo, eso sí, con la frase final de Javier Meana pero adaptada: "es más barato recetar que dialogar (y que escuchar, dar recursos,...)"; y ¿es igual de eficaz?. Tengo dudas, muchas dudas.
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