20 de septiembre de 2009

Adhesión a antirretrovirales (blame it on the boogie)

La relevancia de estudiar la adhesión en pacientes [afectos de VIH] bajo Tratamiento Antirretroviral Combinado (TAC) es debida fundamentalmente a los siguientes hallazgos:
• La efectividad de las TAC desciende drásticamente conforme disminuye la adhesión. Mientras en otras áreas de la medicina, una adhesión del 80% se considera óptima, en TAC, un 80% implica una efectividad terapéutica de apenas un tercio. [...] El autoinforme de adhesión también se ha correlacionado con la supresión de carga viral; se ha señalado incluso que el factor aislado que más podría estar contribuyendo a la disminución de efectividad es la falta de adhesión al tratamiento.
• Una menor efectividad implica un mayor riesgo de desarrollar resistencia a los nuevos medicamentos. Si la TAC es altamente potente y la adhesión perfecta,la replicación del virus (y por tanto la probabilidad de mutaciones) se detiene. En cambio, si la población viral no está del todo suprimida (ya sea porque se han realizado tratamientos poco potentes; por el uso de
sólo dos medicamentos; o por insuficiente cumplimiento), aparece la resistencia, seleccionando además las cepas resistentes y favoreciendo su ulterior dominancia en la población de virus.

(en abierto una revisión conceptual del menda et al.)

Hace algunos años, cuando aún estaba haciendo méritos en un hospital no sé para qué, me empujaron a presentar una ponencia sobre algún aspecto psicológico de tratamientos antirretrovirales en VIH en un congreso nacional de medicina psicosomática (estas cosas que las organiza alguien y luego anda pidiendo favores para rellenar el programa). Puse una condición: harto de dormirme en congresos con gente que leía revisiones sin originalidad o estudios plastas, quise poner en marcha un estudio humilde y sin financiación, poder aportar algo práctico aún sin medios. Así que preparé una entrevista semiestructurada ad hoc, la pulí, entrevisté a 53 pacientes de la unidad de toxicomanías en programa de metadona que hacían tratamiento antirretroviral, e indagué sobre una serie de factores (unos clásicos, otros no) que pudieran relacionarse con la adhesión al tratamiento. Coste: fotocopias y tiempo. Limitaciones metodológicas: unas pocas pero no invalidantes (p.e., el autoinforme de adhesión, si se hace sobre máximo los últimos tres días y se repite en varias ocasiones, suele ser práctico y poco costoso, y relativamente fiable). Quedó tan curioso el resultado que repetí la valoración a los 12 meses; también teníamos la versión en inglés preparada y a punto de enviarse a AIDS a ver si compraban; entonces ya estaba cansado, me piré de Vietnam y ya no supe qué fue de aquello.

Esto viene a cuento de que he leído un artículo que me llegó por un feed, sobre "Risk factors for non-adherence for antiretroviral therapy" (en abierto).
The following variables were selected for the study: biological (gender, age); socio-behavioral and demographic (sexual behavior, marital status, level of education, city of residence); economic (work situation, monthly personal income and monthly family income); factors related to the disease and treatment (hospital attended, time elapsed since diagnosis, time elapsed since start of treatment, presence of symptoms, antiretroviral regimen in use, number of daily pills, expectation regarding treatment); factors related to living habits (use of alcohol, present or past drug use - marihuana, LSD, cocaine, heroin, ecstasy, crack and benzene derivates (participation in non-governmental organizations); and factors related to depression symptoms.
Al final, los ingresos familiares, tiempo con VIH, y uso de alcohol, resultaron ser esta vez los diferenciales afortunados con respecto a la adhesión al tratamiento. En otros estudios publicados este año, observo mayoritariamente relaciones con factores difícilmente modificables exclusivos del paciente síntomas depresivos, ciclo menstrual, raza, consumo de cigarrillos, etc.
Volviendo a nuestro estudio, los niveles de adhesión globales no superaron el 75%, y el porcentaje de adhesión aceptable (superior a 95%) fue de aproximadamente dos tercios; ésos eran valores esperados de acuerdo a la bibliografía al uso. Sin embargo, ni depresión (BDI), ni número de medicaciones o pastillas, ni frecuencia de análisis positivos de tóxicos, ni tiempo en tratamiento, mostraron conexión: muchos estudios confirman estas ausencias de relación y algunos no, lo que equivale a decir que estas variables se asocian en todo caso muy débilmente con la baja adhesión al TAC. Lo que sí encontramos interesantísimo fue el modelo de regresión: el apoyo social/familiar percibido (P=0.034), el conocimiento explícito de la importancia e influencia de la adhesión y la posibilidad de crear resistencia (P=0.003), y la expectativa de autoeficacia específica sobre el correcto cumplimiento del tratamiento (P<0.001);>95%) - de acuerdo, muestra pequeña, pero estuvo curiosa la tendencia, por clara y por simbólica; un buen estudio preliminar creo.
Es decir: ante un problema de salud pública bastante más aparatoso que la pesada gripe A, la peña le echa la culpa de la inefectividad de los tratamientos a la depresión, la regla, el colocón ocasional, y hasta al boogie (homenaje a Michael), cuando si nos tomamos un ratito y un poco de interés, y fomentamos actitudes de afrontamiento adecuadas (autoeficacia) e informamos correctamente a los pacientes de por qué es importante hacer las cosas bien y qué implicaciones tiene para su salud (educación en la enfermedad y el tratamiento, y su relación con la resistencia), y sobre todo nos aseguramos de que nos entiendan, hasta un grupo de toxicómanos en programa de metadona pueden hacer un excelente trabajo de cuidar de ellos mismos. Mal asunto si aludimos repetidamente a la incompetencia o grado de avería del paciente: a ver si lo que hay es mucho profesional perezoso...o pendiente del próximo congreso.

2 comentarios:

Antonio Olives 21/9/09 08:32  

Siempre es el paciente el que no se adhiere... y yo que pienso la existencia de pacientes adesivos es una leyenda urbana...
Quizá con un poquito de esfuerzo, se puede adherir el tratamiento al paciente. ´

Muy buena esta entrada

Jesús Castro Rodríguez 21/9/09 14:18  

Pero muchacho ¿tu sabes lo que es repetirle lo mismo a la peña, un día tras otro, y además tratarlos como personas, es decir, asumir que si no les da la gana, se pasaran todo tu esfuerzo por el forro?. Eso es mucho esfuerzo y además pretender que uno, desde sus estudios y sapiencia, encima va a tener que contar con el paciente, que en este caso, es un drogadicto, que ya sabemos, son díscolos, indisciplinados y viciosillos.....

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