17 de abril de 2010

Reescribiendo el Trauma

Existe una controversia fundamental en el ámbito de las psicoterapias sobre la equivalencia a nivel de efectividad de los distintos procedimientos terapéuticos. Si bien es cierto que posiblemente los factores comunes son mayoritarios a la hora de explicar la varianza, es probable que, especialmente en ciertos trastornos, haya procedimientos más eficaces que otros (es decir, haya factores terapéuticos circunscritos a la técnica), e incluso que algunos procedimientos sean perjudiciales (ver psicoterapias locas).

En el último número de Clinical Psychology Review se aborda la polémica en torno al Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Hace un par de años, una revisión en la misma revista (Benish et al, 2008) concluía que todo tratamiento bona fide es eficaz en este ámbito; ahora, Ehlers et al.(Clinical Psychology Review 30(2010)269–276) revisan los errores metodológicos (entre otros los sesgos en la selección de estudios, la necesidad de considerar los tamaños de muestras y el tamaño del efecto, y la necesidad de comparar con no-tratamiento) y reconsideran las conclusiones: parece evidente con una perspectiva amplia y exhaustiva que los tratamientos centrados en el trauma (p.e. cognitivo-conductual centrado en el trauma, o el EMDR; es decir, que trabajan esencialmente con la memoria viva del suceso traumático y su significado construido por el sujeto) son más efectivos que los no centrados en el suceso traumático (hipnoterapia, psicodinámica, interpersonal, gestión de estrés).


Una insistencia fundamental de los autores es: cuidadín con el concepto bona fide (una cosa es la valoración subjetiva de que algo tiene el propósito y la face validity de ser terapéutico, y otro el que aún así ha de haber cierta evidencia empírica y/o teórica de que funciona, y de qué funciona, y esto además necesita demostrar que es superior a no hacer nada).


En contextos traumáticos, afortunadamente en la mayoría de casos las personas no necesitan psicoterapia, sino que sus propios recursos permiten una resiliencia sanadora. Sin embargo, con frecuencia observo una presencia por defecto de servicios psicológicos que acuden prestos a intervenir sobre las víctimas de catástrofes. Es posible que la operativa real sea sensata y argumentada, pero también parece ser que a día de hoy, muchos organismos (Cruz Roja, protección Civil) siguen confiando en una técnica de intervención urgente/preventiva (en las 48 horas posteriores al suceso traumático) llamada debriefing que, curiosamente, no sólo es ineficaz sino en algunos casos contraproducente (Rose et al.: Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; y la revisión mencionada).

Por tanto, en primer lugar, tenemos que la mayoría de personas no desarrollan TEPT (y sin ayuda profesional; la psicoterapia puede ser tan redundante y narcisista como esas recetas de fluoxetina cuando te deja la novia). En segundo lugar, para los que necesitan terapia hay procedimientos con diferentes niveles de efectividad (y alguno potencialmente patologizante). Y finalmente, la cuestión esencial: ¿por qué esa efectividad diferencial?.

Hace unos 3 meses, un artículo en Nature (via Scientific American) titulado Preventing the return of fear in humans using reconsolidation update mechanisms muestra cómo Schiller y cols. (entre ellos LeDoux) trabajan experimentalmente induciendo una huella postraumática que luego abordan terapéuticamente a través de la extinción simple, o a través de la reactivación explícita y deliberada del miedo antes de la fase de extinción (aprovechando pues ese estado de particular vulnerabilidad que permite su modificación previa a reconsolidarse de nuevo), bien a las 6 horas o bien 10 minutos después. Es éste último grupo el que presenta una desaparición (borrado) del miedo de forma altamente específica e incluso mantenida un año después (ya hay referencias anteriores utilizando sustancias para inducir una extinción de la memoria del miedo, pero esta vez es a pelo, sin drogas). Según Schiller, el grupo de los 10 minutos reescribe la huella de memoria traumática original con información de no-miedo; los otros dos simplemente crean una memoria nueva, en competencia con la traumática, que a veces desplaza a ésta pero a veces no, o sólo parcialmente. Aunque evidentemente son condiciones experimentales de trabajo con miedos condicionados y no exactamente un cuadro clínico de TEPT se puede conjeturar con sensatez: que sabemos que no recordamos el suceso original, sino su reescritura después de la última vez que accedimos al recuerdo; y que para una terapia eficaz es necesario reactivar el trauma, pero no como mera catarsis freudiana sino como paso obligado para que nos abra la ventana que permita reescribir los detalles y el significado del recuerdo (en interacción recíproca) antes de reconsolidarla (por cierto, esto hace más comprensible el misterioso EMDR, al menos en parte). Sin embargo, una reactivación precipitada, acelerada, sin alianza terapéutica, de abreacción y verbalización forzadas, y no individualmente reescrita (más o menos lo que supondría según algunos el debriefing) puede suponer una retraumatización; a pesar de ello parece ser de uso amplio en las intervenciones psicológicas en catástrofes y emergencias (generalizado, dicen algunas voces):

A la vista de los resultados contradictorios es factible preguntarse el porqué de esta aceptación incondicional. Son muy distintas las respuestas, y quizá no se ha llegado todavía a un consenso claro, sin embargo, no parece posible entender la situación actual sin tener en cuenta intereses que van más allá del propio ejercicio de la psicología, como intereses económicos y legales. Al respecto, algunos autores recalcan el hecho de que a organizaciones, bancos, hospitales y agencias, les conviene continuar utilizando esta técnica dado su bajo coste en comparación con otras y la dificultad de desarrollar alternativas (Kenardy, 2000; Paton, 2000; Stuhlmiller y Dunning, 2000a). Además, gracias a la simplicidad del protocolo es posible emplear la técnica de manera universal, aplicándola a todo tipo de individuos y grupos, sin tener en cuenta su cultura, experiencia o características de personalidad (Paton et al., 2000) algo que reduce enormemente los costos.

Vera-Poseck B. Debriefing: una revisión acerca de la polémica actual. Cuadernos de crisis. 2004;3(2):7-26.

14 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez 17/4/10 11:03  

Efectivamente, patologizante. Una vez mas las ganas de ayudar del que ayuda provoca mas problemas de los que arregla. Con lo facil que sería dar a conocer que ahí estan disponibles los servicios psicológicos y vaya usted si lo necesita. Es decir que estén accesibles y punto. Entre otras cosas creo que es iatrogénico porque el marco seguro para poder hacer algo de utilidad al respecto, no se dá, porque a esos señores los usuarios no los conocen de nada, no puede haber confianza, además del hecho de que no se permite a la gente el generar la motivación para que se planteen una necesidad de ser ayudados en ese sentido porque están muy ocupados protegiendose de los "invasores" (los psicologos).
Por otro lado en cuanto a la EMDR, tengo un par de ideas simplonas:
estamos hablando esencialmente de temor, de miedo o de pánico. Si el cliente lo verbaliza dentro de un contexto seguro, que es lo que se supone que como mínimo tiene que aportar una psicoterapia, esto hace que la "cosa" mejore. Si además, debido a ese marco de seguridad, lo repite unas cuantas veces, por definición, está afrontando el miedo, se está exponiendo en cierta forma, por lo que la intensidad del temor variará hacia menos. Los movimientos de los ojos, es decir, la técnica, no ha tenido nada que ver, ha sido una especie de juego propuesto para hacer lo único válido que se puede hacer con un miedo, enfrentarse a el, o al menos habituarse a sentirlo, con lo cual las sensaciones también se limitan.
Sobre este tema creo que he comentado unas cuantas cosas en:
www.fobicosfera.blogspot.es.
Como siempre, muy interesante entrada.
Saludos.

Alberto Soler 17/4/10 11:16  

Muy interesante el artículo que comentas; como casi siempre sucede, al final es la terapia cognitivo conductual la única que muestra resultados eficaces en el tratamiento psicológico (y prácticamente la única orientación terapéutica que se digna a investigar y modificar sus tratamientos).

No todo vale en psicología, por muy "buenas intenciones" que hayan en el tratamiento...

Un saludo!

Alberto Soler
www.albertosoler.es

Gustavo 17/4/10 12:18  

Hola, Jesús: muy de acuerdo con las excesivas ganas de ayudar (¿o de hacernos indispensables? tufillo a política/marketing social...). Dices que el EMDR es exposición (lo es), pero lo cierto es que la rapidez radical con que se reduce la ansiedad me sugiere que puede haber algo más; yo creo que el reetiquetado final tras cada reexposición breve entra en este modelo comentado en el post (enfatiza la redefinición del miedo); además,creo que el split atencional en la exposición puede ejercer otro factor de aceleración (aunque el movivimeto ocular per se no tenga mucho sentido y como dices sea más un juego propuesto). O sea, que lo particular del EMDR no es la reducción de ansiedad, que se explica suficientemente como tú dices, sino lo ultrarrápido de la misma (por cierto, el link que pones no se me abre...).
Alberto, bienvenido. Discrepo no obstante: recientemente empiezan a acumularse pruebas de que la psicoterapia dinámica es eficaz y dicen que hasta más en el seguimiento( “The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy,” Shedler: American Psychologist, Vol. 65. No.2, 2010). Por otro lado hay serias dudas de que los mecanismos que el modelo cognitivo-conductual propone para explicar su efectividad sean los que realmente generan el cambio (la activación conductual es suficiente sin reestructuración cognitiva en depresión); vamos, que no creo que esté tan claro siempre. En muchos casos digamos que las comparativas no arrojan diferencias; en otros como el PTSD o el TOC, sí; en personalidad, es posible que lo cognitivo-conductual clásico sea poco eficaz (mientras la dialéctica o la psicodinámica sí tienen evidencias más firmes); y al final, en la mayor parte de casos, me temo que no sabemos con claridad por qué lo que funciona funciona (aunque los cogn-cond son más proclives a la investigación, o al menos eso dice su marketing) y todavía no conocemos bien los procesos de cambio (los estudios de efectividad son una prospección, pero no revela el porqué ni el cómo). Un saludo.

Jesús Castro Rodríguez 17/4/10 12:43  

Suscribo plenamente la crítica Gustavo al enfoque cognitivo-conductual que viene a ser, a mi modo de ver, una suerte de seguidismo médico, y además con tufillo a fascismo (por el horror que me produce el temita de los pensamientos erroneos y el "yo te voy a explicar a ti el modo correcto de pensar"). La excesiva confianza en la racionalidad y la información como modo de incidir en niveles de análisis absolutamente diferentes, sin un atisbo de respeto por la genuina experiencia del paciente.
Y el asunto como siempre, es vender, y decimos que es el único de probada eficacia, y bla bla...¿A que me recuerda esto?.
El link es de mi blog sobre la ansiedad, llegas desde el otro o poniendo en google "el blog del miedo", así es mas facil.
En cuanto a la rápida reducción de la ansiedad, yo prefiero hablar de miedo, lo de la ansiedad no lo entiendo, tendría que verlo y compararlo, y sigo pensando que se explica perfectamente por lo que comenté.
Saludos.

Jesús Castro Rodríguez 17/4/10 12:45  

Y claro que no se abre el link, leñe, con el despiste que llevo siempre encima, al final puse .es y es .com. Disculpa.

Li Po 14/3/11 07:04  

Hola!

En interés de la fantástica discusión, una idea un tanto radical: que la "velocísima cura" de EMDR dejará de serlo dentro de una década o así (y que ya está dejando de serlo en USA). En la línea del "decline effect":

http://www.newyorker.com/reporting/2010/12/13/101213fa_fact_lehrer?currentPage=all

Con lo cual, su fundamento sería un placebo particularmente insidioso y persuasivo (a la Jerome Frank).
No tengo evidencia de que así sea, pero me suena harto probable, considerando la malhadada tendencia de la psicoterapia a adoptar modas aparentemente potentes cada cierto tiempo (hipnosis ericksonianas, gritos primales, terapias "de energía", PNLs, etc) para abandonarlas subrepticiamente poco después.

¿Qué les parece?
Abrazos,

Gustavo 14/3/11 11:00  

Sin duda es muy probable. No obstante, también parece claro que la extinción del miedo, además de beneficiarse de un factor cognitivo de expectativa placébica, se ve (en EMDR o en donde sea) muy favorecida (y maximizada diría yo) por exposición + reescritura del significado de la experiencia. Es esa cuestión fundamental de si existe algo relevante y específico en alguna técnica (aunque aún no sepamos con precisión qué) o todo es un show para crear expectativa de autoeficacia; a mí lo de esta investigación sobre la reescritura de la memoria me sugiere que hay maneras más eficaces que otras...
Pero lo del decline, casi seguro que sí, porque desde luego se ha generado una creencia intensa y fundamentalista en los profesionales que defienden el EMDR, y ese brillito en la mirada debe transmitir mucha esperanza a corto, pero también está predestinado a ser víctima de una conversión en unos años a otro fundamentalismo distinto renovado y con una llama más vistosa para los novelty-seekers (o, hopefully, una moderación y asunción de que realmente no existen fórmulas simples para realidades tan variables/complejas)...
Un saludo

Li Po 14/3/11 13:47  

Sí, también a mí la combinación exposición-reescritura me parece prometedora. Pensemos que la mente es lábil por naturaleza y que cuando se estanca, se pudre.

Podemos decir que las patologías ansiosas surgen cuando se queda pegada a una escena concreta que no cesa de reproducirse en el trasfondo de toda actividad sin alcanzar el desenlace por las estrategias evitativas que las personas empleamos para acallar la angustia. La patología se disuelve cuando la mente puede volver a saltar de una idea a otra sin obstáculo, fluyendo con su propia actividad sin huir ni perseguir.

La exposición, como habitualmente se practica, supone un período relativamente largo de "mentar" el evento. EMDR, hasta donde entiendo, utiliza períodos más cortos y repetidos y propende a "dejar en libertad" la mente para que vague a donde prefiera. El movimiento ocular, además de placébico, es organizador: sostiene la atención sobre una acción repetitiva y simple que "ancla" el proceso mental, atándolo a algo a lo cual volver luego de ramificarse.

La metáfora es pobre pero sugiere a lo que me refiero. Me recuerda al curioso fenómeno de que las experiencias "eureka!" tiendan a surgir mientras realizamos actividades sencillas y automáticas: bañarnos, conducir, caminar, etc.

De hecho, me acabo de dar cuenta de algo interesante. Shapiro cuenta que "descubrió" EMDR al percatarse, mientras caminaba por un parque pensando en sus cosas, de que movía los ojos de lado a lado. ¿Y si el "principio activo" no fuesen los ojos sino la secuencia de conducta automática, repetitiva, constante y poco exigente en términos de recursos atencionales?

Un abrazo,

Gustavo 14/3/11 18:39  

Totalmente! Yo había pensado que el split atencional (el dividir la atención entre dos tareas simultáneas, más allá de los ojitos o no) permitía que el procesamiento del estímulo ansiógeno fuera menos intenso emocionalmente (por la simultaneidad algo distractora que divide la atención) y a la vez más autoorganizado desde un flujo relativamente anárquico. Es decir, una especie de meditación sin enganche pero con ancla como dices; el movimiento ocular es como focalizarse en el diafragma y en contar la respiración en el zen mientras se da permiso al pensamiento a deambular sin angustia pero sin argumentación racionalizadora, liviano: ya se ubicará el peso real de cada cosa por sí mismo...Luego, el setting y el entusiasmo le dan el empujón final.
un abrazo
PS: podemos protocolizar los paseos en el parque de Shapiro, sistematizarlo en un manual, ponerle un nombre anglófono (parkwalking, p.e.), y cobrar 1500$ por cada uno de los obvios 3 niveles de master practitioner fandango sunshine. Ahí queda la idea...

Li Po 15/3/11 01:27  

En efecto. Nota, empero, que mover los ojos de lado a lado rítmicamente consume menos recursos atencionales que contar la respiración; lo cual, además, tiende a sentirse un tanto forzado las primeras veces. Quizá porque respirar es un acto automático y mover los ojos se experimenta como más voluntario, lo que genera una primera etapa de aprender a "dejarse respirar" sin tratar de controlar.
Sabes si se ha propuesto algo parecido? Porque si no, podríamos escribir una breve comunicación al respecto para alguna revista, cosa que me parece bien interesante!
Abrazo,

Gustavo 15/3/11 10:01  

No estoy seguro de que el consumir menos recursos atencionales fuera mejor; después de todo si es necesario dividir la atención...pero sí puede ser que enfocarse en la respiración diafragmática sea más difícil a nivel de atención sostenida y además que la respiración refleje con demasiada facilidad el nivel de arousal fisiológico propio del miedo, despertando la lectura corporal-emocional de que la ansiedad está ahí, y cortocircuitando las buenas intenciones (los movimientos oculares son totalmente neutros y no permiten lecturas corporales-emocionales). Pero cierta base de mindfulness parece haber, ¿no?
Sobre si está ya inventado, me he puesto a buscar un poco y más o menos está teóricamente propuesto; lo que aún no está clara es la demostración experimental del proceso. De hecho hay quien dice que si fuera exposición sería contraproducente que fueran cortas e interrumpidas, pero hay quien argumente que es una variante de exposición con reducción rápida de ansiedad por esa partición atencional con lo que la repetición corta no interfiere sino permite más exposiciones seguidas...lo que no queda claro es la base psicofisiológica (porque se alude a mecanismos psicofisiológicos).
Un abrazo

Li Po 15/3/11 13:50  

Es que no creo que baste con el split atencional. Si así fuera, cualquier actividad serviría; y eso no ocurre. Leer, por ejemplo, seguramente impide el procesar los recuerdos dolorosos porque consume demasiados recursos atencionales. Lo mismo sumar, etc.

Me parece que tiene que ser una actividad automática, "autocontenida" (o sea, sin propósito u objetivo cuyo logro haya que evaluar continuamente) y rítmica (lo que facilita su autoorganización).

Sobre la base psicofisiológica, tampoco sabemos explicar la consciencia, así que...

Gustavo 15/3/11 14:11  

Sí, tienes razón, no vale un distractor simultáneo cualquiera...ergo hay división atencional + tarea automatizable y rítmica (y que no evoque lecturas de significado emocional); por decir de alguna manera: una especie de balanza bien equilibrada en la memoria de trabajo entre procesar la memoria traumática y ocupar esa memoria en parte en algo rítmicamente simple que permita un nivel contenido (es decir, fuera de la retroalimentación abierta sin autorregulación del TEPT) de procesamiento entre la aceptación y la reescritura sin que interfiera/colapse por/en la angustia.¿No?
Me voy a currar, pero si encuentro próximamente algo que sustente la divagación, te contacto por el mail-form de tu web (o a la inversa: en www.gustavoperez.110mb.com).

Li Po 16/3/11 05:33  

Excelente!
Se me ocurre una manera de ponerlo a prueba: EMDR con movimiento ocular de arriba abajo (no a los lados). Así descartarías, en principio, el peliagudo, espinoso y difuso asunto de la "activación rítmica bilateral", la "conexión de hemisferios", etc., manteniendo la actividad rítmica autocontenida.
A ver si aparece algo! un abrazo,

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