Dosis de terapia

Un artículo en J Cons Clin Psychol hace poco analiza la relación entre número de sesiones de terapia (entorno naturalista, o sea, efectividad y pasando de protocolos a lo RCT [Randomized clinical trials]; en cualquier caso con malestar clínico definible y operativizable) y mejoría. Aunque con evidentes aspectos mejorables (introducir información diagnóstica más objetivable o más medidas de evolución clínica, tipos de terapia, variables del terapeuta; todo ello complicado entre otras cosas porque la n sería mucho mayor de los casi 3000 que son aquí), contrastan dos modelos en que ver tal relación: la dosis-dependiente, que predice una función logarítmica equivalente para todos los procesos psicoterapéuticos en que el cambio es mucho mayor en las primeras sesiones y luego se desacelera (se mejora cuantas más sesiones, pero menos al final) y el modelo de nivel suficiente (good-enough; el paciente tiende a permanecer en terapia hasta que mejora lo suficiente; la dosis refleja la respuesta al tratamiento: la tasa de cambio varía en función de la longitud de la terapia). Aunque se asumía tradicionalmente el primer modelo, parece que el comportamiento real en terapia se parece más al segundo (aunque sí es cierto que en general las primeras sesiones son más efectivas). "Pocas dosis" se relaciona con cambio más rápido, aunque ello no implica causalidad; de hecho a mayor gravedad, más alargada es la curva de mejoría, y lo caracteriológico es más lento en su evolución que lo adaptativo (en principio).

Una primera lectura es que todavía estamos en la parra. Esto es, al fin y al cabo, un estudio sobre proceso terapéutico; y sin embargo la pregunta fundamental del mismo (para pacientes y terapeutas equivalentes, y un mismo enfoque terapéutico, ¿distintas dosis suponen distinta efectividad?) no acaba de ser contestada. Supongo que no es por desidia, es que la complejidad de investigar científicamente el proceso de psicoterapia nos hace avanzar tan a poc a poc, que dicen por Catalunya.

En segundo lugar, las implicaciones teóricas y hasta políticas de estas conclusiones tentativas son importantes: para el modelo dosisdependiente más sesiones se correlacionan con más cambio clínico significativo, pero según éste y otros estudios, más no es necesariamente mejor (o sensiblemente mejor, habría que precisar); por otro lado, parece erróneo adscribir un número de sesiones limitadas fijas (como ciertas escuelas de terapia, aunque normalmente esto tiene un efecto estratégico flexible, no invariable; es más grave cuando se protocoliza un tratamiento, normalmente para venderlo bien empaquetado como más contrastable científicamente en estudios de eficacia, o cuando las mutuas de seguros con prestaciones de psicoterapia reparten 10 sesiones anuales) o en general estandarizar estas variables de encuadre; además, a diferencia de otros modelos de cambio biologicistas o de algunas escuelas de terapia, parece que el paciente es capaz de valorar por sí mismo cuándo ha mejorado lo suficiente.

En tercer lugar, yo lo veo así: hace mucho que me definí en esto por dar en principio al paciente/cliente el control de la frecuencia y de la duración de la terapia (hay excepciones, y desde luego soy capaz de dar una opinión honesta cuando frecuentemente se me pide): lo usual es que al acabar una sesión mayoritariamente pregunto si nos veremos otro día y en ese caso cuándo. Mi argumento (cuestionable, pero es en el que creo por ahora) es que la psicoterapia necesita de una responsabilidad compartida, progresivamente nivelada, y si el terapeuta ha de estar dentro y fuera simultáneamente para poder sustentar las variables rogerianas, el paciente/cliente debe sentirse responsable de su implicación en el proceso; me parece que es una buena manera, ese good-enough en un sentido amplio. Otra cosa es si eso es posible en un entorno de asistencia pública, o si es asumible para los teóricos de la terapia de manual (los que pregonan su estatus de ciencia a costa de reducir la terapia a una especie de día de la marmota en Atrapado en el Tiempo).