25 de abril de 2009

Dosis de terapia

Un artículo en J Cons Clin Psychol hace poco analiza la relación entre número de sesiones de terapia (entorno naturalista, o sea, efectividad y pasando de protocolos a lo RCT [Randomized clinical trials]; en cualquier caso con malestar clínico definible y operativizable) y mejoría. Aunque con evidentes aspectos mejorables (introducir información diagnóstica más objetivable o más medidas de evolución clínica, tipos de terapia, variables del terapeuta; todo ello complicado entre otras cosas porque la n sería mucho mayor de los casi 3000 que son aquí), contrastan dos modelos en que ver tal relación: la dosis-dependiente, que predice una función logarítmica equivalente para todos los procesos psicoterapéuticos en que el cambio es mucho mayor en las primeras sesiones y luego se desacelera (se mejora cuantas más sesiones, pero menos al final) y el modelo de nivel suficiente (good-enough; el paciente tiende a permanecer en terapia hasta que mejora lo suficiente; la dosis refleja la respuesta al tratamiento: la tasa de cambio varía en función de la longitud de la terapia). Aunque se asumía tradicionalmente el primer modelo, parece que el comportamiento real en terapia se parece más al segundo (aunque sí es cierto que en general las primeras sesiones son más efectivas). "Pocas dosis" se relaciona con cambio más rápido, aunque ello no implica causalidad; de hecho a mayor gravedad, más alargada es la curva de mejoría, y lo caracteriológico es más lento en su evolución que lo adaptativo (en principio).

Una primera lectura es que todavía estamos en la parra. Esto es, al fin y al cabo, un estudio sobre proceso terapéutico; y sin embargo la pregunta fundamental del mismo (para pacientes y terapeutas equivalentes, y un mismo enfoque terapéutico, ¿distintas dosis suponen distinta efectividad?) no acaba de ser contestada. Supongo que no es por desidia, es que la complejidad de investigar científicamente el proceso de psicoterapia nos hace avanzar tan a poc a poc, que dicen por Catalunya.

En segundo lugar, las implicaciones teóricas y hasta políticas de estas conclusiones tentativas son importantes: para el modelo dosisdependiente más sesiones se correlacionan con más cambio clínico significativo, pero según éste y otros estudios, más no es necesariamente mejor (o sensiblemente mejor, habría que precisar); por otro lado, parece erróneo adscribir un número de sesiones limitadas fijas (como ciertas escuelas de terapia, aunque normalmente esto tiene un efecto estratégico flexible, no invariable; es más grave cuando se protocoliza un tratamiento, normalmente para venderlo bien empaquetado como más contrastable científicamente en estudios de eficacia, o cuando las mutuas de seguros con prestaciones de psicoterapia reparten 10 sesiones anuales) o en general estandarizar estas variables de encuadre; además, a diferencia de otros modelos de cambio biologicistas o de algunas escuelas de terapia, parece que el paciente es capaz de valorar por sí mismo cuándo ha mejorado lo suficiente.

En tercer lugar, yo lo veo así: hace mucho que me definí en esto por dar en principio al paciente/cliente el control de la frecuencia y de la duración de la terapia (hay excepciones, y desde luego soy capaz de dar una opinión honesta cuando frecuentemente se me pide): lo usual es que al acabar una sesión mayoritariamente pregunto si nos veremos otro día y en ese caso cuándo. Mi argumento (cuestionable, pero es en el que creo por ahora) es que la psicoterapia necesita de una responsabilidad compartida, progresivamente nivelada, y si el terapeuta ha de estar dentro y fuera simultáneamente para poder sustentar las variables rogerianas, el paciente/cliente debe sentirse responsable de su implicación en el proceso; me parece que es una buena manera, ese good-enough en un sentido amplio. Otra cosa es si eso es posible en un entorno de asistencia pública, o si es asumible para los teóricos de la terapia de manual (los que pregonan su estatus de ciencia a costa de reducir la terapia a una especie de día de la marmota en Atrapado en el Tiempo).

7 comentarios:

CCA 25/4/09 22:44  

No entendí, a primera vista - y a segunda también - qué tiene que ver el Groundhog Day con la manualización de las terapias. ¿Podrías extenderte un poco en esto?
Gracias in advance.

Jesús Castro Rodríguez 26/4/09 02:25  

Bravo. Y aunque no quieras, el paciente o cliente, siempre va a hacer LO QUE LE DA LA GANA. Tu puedes tratar de marcar la frecuencia, puedes decirle que venga la proxima semana o dentro de dos días, que si el no quiere, como mínimo, ya se inventará una excusita....
Es co-responsable te guste o no.
Yo asumo que mi responsabilidad es preparar el setting terapeutico, es decir, establecer unas normas explicitas de que hago y que no, cual va a ser mi papel, y como suelo trabajar y con que frecuencia. Luego el cliente por supuesto, lo toma o lo deja, me guste o no.
Otra de mis preocupaciones es como conseguir el máximo nivel de implicación, porque hay veces que la actitud es absolutamente pasiva (por ejemplo en temas de adicciones, en donde en un gran número de casos el paciente está por motivos que nada tienen que ver con hacer terapia o solucionar el problema de su adicción).
En cuanto a la cantidad, me parece absurdo que a mas mejor, o por lo menos el dejar así la propuesta. Hay problemas, como los ataques de pánico, que o bien mejoran en las cinco primeras sesiones, y de forma muy evidente, o bien da lo mismo que estes dos años dale que te pego, acabas antes con un ansiolítico o derivandolo a otro profesional. Creo que el tiempo y las sesiones es según con que problema trates (claro, esto es una creencia, no es científico).
En cuanto al día de la marmota y los manuales, me imagino que te referías a que siguiendo tu idea, no es posible manualizar los trastornos o por lo menos es complicado aplicar "recetas" para ellos. Desde el momento que hay una co-responsabilidad, y la mejoría depende de la interacción se hace muy complicado estructurar una intervención, aunque sospecho que a grandes rasgos si que puede hacerse. La sanidad pública en tiene un problema, que se va a encontrar con un gran volumen de pacientes-clientes, poco motivados, en el sentido de que las motivaciones para acudir buscando ayuda van a ser mucho mas heterogeneas que en un servicio de pago. En mi caso, me encuentro en ocasiones, con personas poco motivadas en el sentido de que vienen para que la familia los deje en paz, o se tranquilicen, pero ellos no tienen un minimo interes en cambiar o modificar algo.
Un saludo.

Gustavo 26/4/09 12:42  

A CCA: lo del día de la marmota en la peli de Belushi era el eterno retorno, la invariabilidad absoluta. Los protocolos cognitivo-conductuales en busca de respetabilidad, siendo infinitamente superiores a la terapia del grito, el rebirthing y la liberación emocional, me inspiran con frecuencia esa misma rigidez en que independiente de qué día/paciente, uno atraviesa las sesiones con determinación castrense encajándolas en el guión de terapia. P.e.: de PIR me enchufaron en un par de ocasiones manuales de protocolo de terapia (interpersonal para la depresión; clásica de Beck en 12 sesiones); suponer que has de instruir a un paciente deprimido en la lista de distorsiones cognitivas, y encima en la sesión x, limita terriblemente el establecimiento del que es probablemente el principal (espero que no único; otro día tiro por ahí) factor causal de cambio en psicoterapia: la alianza terapéutica.
Por otro lado, lo del Tenerife me escuece un poco, pero mucho más que nosotros seamos tan paquetes (estuve hace poco en Guía, y pudiendo ir al UD-Eibar me dio yuyu de sufrir un ataque maligno de aburrimiento; acerté); incluso confieso que (esporádicamente) hasta me alegro por los chichas...
Por cierto, en este viajecito, conversando con mi tío sobre cierres de círculos vitales e hipotéticas vueltas a la isla, llegamos a la deducción de que ustedes se conocen: él es Pedro Domínguez, compañero de profesión. El mundo es chiquito.

CCA 26/4/09 14:53  

It's a small world, indeed!

El partido UD- Eibar: ¡Insufrible! Gracias a que los del Eibar fueron malos, malos, malos...

Gracias por la aclaración acerca de la manualización. Sin embargo, en el terreno del Assertive community treatment, Tom Burns dice que una de las razones por las que funciona en los EE.UU. y no funciona en Europa es precisamente porque no se sigue el manual como debe de seguirse; curiosamente, Stephen Pilling, de NICE, nada menos, dijo lo mismo (comunicación personal - joer, qué bien queda decir esto último). What's your angle on this?

NB: la próxima vez que te vengas para L.P. avisa.

Gustavo 26/4/09 17:29  

Supongo que el Assertive Comm T puede considerarse un programa de tratamiento más que una modalidad de psicoterapia; por tanto, al hablar de manual supongo que hablan de componentes del programa
y cómo engarzarlos. Por otro lado, puede que al ser más psicosocial y centrarse en enfermedad grave y de larga evolución tanta estructura no merme su efectividad e incluso sea un componente positivo importante y necesario (de todas maneras, habría que preguntar de buen rollo al sr. Burns si puede inequívocamente especificar "como debe seguirse" y no se sigue). La investigación de su efectividad supongo que se centrará en la diferencial respecto a otros programas (ingreso, hospital de día, etc) y en qué componentes del programa suman y cuánto; finalmente el requerir que ciertos
componentes estén presentes es lícito porque es la definición misma del programa. Yo hablo
más bien de psicoterapias como la terapia cognitivo-conductual, o la terapia Interpersonal (que en sí pueden ser componentes de un programa), que en su anhelo de recibir un estatus respetable exigen que el proceso se desarrolle especificando el número de sesiones, y el contenido de cada sesión. Supuestamente esto permite replicar y confirmar su eficacia en estudios con grupo control; pero los problemas son varios: ¿cuál es el agente terapéutico real? ¿es posible aplicarlo de esa manera estándar? ¿cómo lidiamos con que aparentemente todas las psicoterapias son efectivas (p.e. terapia diléctica y psicodinámica en TP Límite en estudios controlados muestran tasas de efectividad similares)? ¿qué hacemos con la sospecha altamente extendida de que las variables relacionadas con el terapeuta son clave? No sabemos muy bien qué terapias son más útiles cuándo y para qué tipo de problemas, pero es que ni siquiera sabemos qué es lo que funciona en una psicoterapia particular. En este
sentido, al menos parece evidente que lo que protocoliza un manual por sesiones y contenidos en un ensayo clínico posiblemente no es lo que sucede exactamente en una terapia real ("encuadre naturalista"); si el manual recibe confirmación empírica (no es difícil; la escucha es muy terapéutica) pero se asume que variantes no protocolizadas/ables no la tienen, se crea una distorsión competitiva en que el manual estándar parece ciencia y la pedagogía de la psicoterapia se reduce tristemente a tal manual.

Antonio Olives 27/4/09 09:02  

No sé si se trata exactamente de que el tratamiento es más efectivo en las primeras sesiones o que el tratamiento efectivo lo es, en las primeras sesiones. Parece que, el mejor predictor de éxito en el tratamiento es la existencia de un cambio significativo en las primeras sesiones (las tres primeras), y que el éxito terapéutico es casi anecdótico cuando no se produce un cambio antes de la sexta.

En cuanto a la dosificación, estoy contigo, también es algo que deciden mis clientes. Y resulta curioso, la frecuencia en las citas no ha variado substancialmente con respecto a otro momento en que pretendía ser yo el que decidía esta periodicidad.

Gustavo 1/5/09 12:24  

En general supongo que si no hay nada de beneficio en pocas sesiones, mejor dejarlo correr, pero también creo que es cierto que, sobre todo trabajando en personalidad, hay cambios de ritmo y momentos de inflexión a veces muy importantes que requieren más perspectiva; como decía un artículo de J Young sobre schema therapy "When and how to do longer-term therapy...without feeling guilty". No es un tema que se pueda simplificar...

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