Via soberinanightclub.
Neuroskeptic tiene un post sobre la evolución de distintos conceptos y enfoques en salud mental en la literatura PubMed en los últimos 50 años. La conclusión aparente es que el psicoanálisis ha muerto, o al menos tiene un EEG plano: su producción científica es invariable (y muy baja) mientras antidepresivos, ansiedad, y sobre todo (proporcionalmente) la terapia cognitivo-conductual (TCC) han emergido como nuevos líderes del saber científico. A primera vista parece eso: una gráfica reflejo de la cientificidad en el campo de la salud mental, de progreso sin parangón. Sin embargo, yo diría que es también una gráfica político-económica.
Dicen sus defensores que el psicoanálisis no juega en la liga PubMed: está más pendiente de las escuchas, los silencios, y no me parece que la cura (o su acepción estándar) fuera su objetivo primordial. Y sin embargo debería concedérsele algún tipo de legitimidad (no científica, es cierto, pero sí como aportación al conocimiento, al menos desde la observación y también desde el descubrimiento de conceptos fundamentales de la relación terapéutica). Así como eludir cualquier acercamiento desde la ciencia no es muy defendible, tampoco lo es usar PubMed como Canon Totémico.
Pero más allá de esta sorprendente defensa personal del psicoanálisis (nunca lo hubiera sospechado de mí mismo), lo que me preocupa es que a estas alturas la psicoterapia progrese a través de alianzas con el pensamiento único (que no es per se la psiquiatría biológica, sino la autocomplacencia onanista; PubMed es el oráculo del establishment) y reduciendo su capacidad de profundización y autocrítica (estando ampliamente formado en TCC, y aplicándola en el fondo aunque no siempre en las formas con una proporción importante de mis pacientes/clientes, me siento legitimado a señalar que sus aplicaciones no son ilimitadas, y en cualquier caso son poco estandarizables; de la literatura existente parecería que sucede como con los ISRS, que sirven pa tó). Agotar la psicoterapia en el camino que plantea la TCC muestra una exasperante ausencia de ambición (o una ambición exclusivamente política o de venta del producto - no muy distinta de las acusaciones que se hacen a Big Pharma).
Como es muy fácil ponerse punky y arrasar con todo, este post sería más incompleto de lo que es sin ofrecer una sugerencia constructiva (de hecho todo lo anterior es un preámbulo superficial para ofrecer un link). Hace unas semanas topé con un libro en la red que viene a representar la aproximación a la psicoterapia (al proceso) que hubiera necesitado (desesperadamente, además) cuando hacía la carrera, y la residencia (y después, supongo, pero en aquellos primeros tiempos era urgente encontrar un mapa, y nos lo teníamos que inventar por libre, sorteando campos minados y con muchas bajas por el camino). Esta referencia impagable (en todos los sentidos: es un regalo de la Red) y que me veo moralmente obligado a compartir con los necesitados, se llama Principles of Counseling and Psychotherapy: Learning the essential domains and non-linear thinking of Master practitioners (Mozdzierz, Peluso y Lisiecki. Routledge, 2009, aquí). El primer párrafo del prefacio revela las intenciones, y debo decirles que si les interesa el tema no les defraudará.
If I have seen further it is by standing on [the] shoulders of Giants.Read more...
Sir Isaac Newton, 1676
As odd as it may seem, this text has a “story” to tell—it contains a narrative of sorts. The theme of the narrative concerns evolution, and as such it represents the growth in our collective understanding of how counseling and therapy work—their effective ingredients and how they work together in a sequence of sorts. As our understanding has evolved, it is clear that there has always been much to be learned from what master practitioners do when they interact with their clients, but there is even more to learn from how they think about things therapeutic.
[...] The evolution of the thinking that we describe is not absolute—few things seem to be. Rather, it is heuristic, and meant to help counselors and therapists develop their thinking to evolve further.
[...] emphasis seems to have moved more toward the technical and mechanical aspects of what to say and how to say it, pinpoint pigeonhole diagnoses, psychopathology, risk management, and so on, rather than a more acute focus on developing and shaping the critical and refective thinking that enables a practitioner to know how to provide clients what they need. We do not believe that this needs be the case and offer our work as a way of conceptualizing how to think like a counselor and therapist.
La FDA tumba la aprobación de la flibanserina para la disfunción sexual femenina. Habrá que currárselo al viejo estilo.
Imagen via soberinanightclub.
Literatura: Borges y yo (por JL Borges)
Recientemente, y quizás como movimiento pendular desde el exceso racionalizador y objetivizador presente en el marketing actual en la medicina, el campo de la intuición ha recibido un impulso notable (desde el cero, eso sí), sobre todo como uno de los ámbitos en que probablemente más se moverá la investigación psicológica en los próximos años. El principal problema, por supuesto, es el de su definición: en MindHacks se citaba hace unos días un artículo de revisión del tema más o menos amplio en que desafortunadamente se acababa mezclando intuición con sesgos cognitivos (atencionales, de razonamiento).
What interests me is the question of how humans learn to live with uncertainty .Before the scientific revolution determinism was a strong ideal. Religion brought about a denial of uncertainty, and many people knew that their kin or their race was exactly the one that God had favored. They also thought they were entitled to get rid of competing ideas and the people that propagated them. How does a society change from this condition into one in which we understand that there is this fundamental uncertainty? How do we avoid the illusion of certainty to produce the understanding that everything, whether it be a medical test or deciding on the best cure for a particular kind of cancer, has a fundamental element of uncertainty?
En el último libro de Malcolm Gladwell, que compila artículos suyos en The New Yorker de los últimos años, hay uno sobre Enron en que recoge una distinción fundamental de un alto responsable de seguridad nacional de USA: rompecabezas versus misterio. El paradero de Bin Laden es un rompecabezas (sólo hay una respuesta verdadera, y llegar a ella depende de tener la máxima información posible y encajarla correctamente; el rompecabezas se vuelve más simple con cada información adicional verdadera); sin embargo, la evolución de Al-Qaeda es un misterio (no es tanto el incrementar la información disponible -que es contradictoria, amorfa a veces, repleta de opinión, e interesada- como poderla entender, analizar, descifrar; de hecho demasiada información es tan malo como demasiada poca).
Mysteries, though, are a lot murkier: sometimes the information we’ve been given is inadequate, and sometimes we aren’t very smart about making sense of what we’ve been given, and sometimes the question itself cannot be answered. Puzzles come to satisfying conclusions. Mysteries often don’t.La trama Gürtel es un rompecabezas; el proceso a Garzón es un misterio.
la personalidad, aunque bajo una pátina no tanto biologicista como psicometricista. Me explico: supuestamente, en este nuevo mundo la personalidad debería ser evaluada dimensionalmente en 6 dominios que engloban un total de 37 rasgos. Es decir, cuanta más información tengamos, más cerca de resolver el puzzle (porque hay una imagen estática última a la que todo se remite). En mi opinión, además de ser de un pragmatismo paradójicamente impráctico, esta seudocomplejidad simplona sigue omitiendo la esencia de la valoración personológica, que es ver no sólo cómo la estructura de la misma supone una forma establecida (y generalmente no consciente) de atención (selectiva) a la realidad, y una elaboración característica de lo atendido, sino además una motivación o propósito emocionalmente significativo y simultáneo (y generalmente de origen biográfico anterior).El carácter es más que un conjunto caótico de rasgos: es una compleja estructura que podría representarse en forma de árbol, en el que los distintos comportamientos son aspectos de comportamientos más generales e incluso estos diversos rasgos de naturaleza más general pueden comprenderse como expresión de algo más fundamental.Otros añadidos criticables en la nueva propuesta son la presunción de que la falta de sentido coherente del sí-mismo es una rasgo definitorio de los trastornos de personalidad (cuando muchas veces es la excesiva coherencia el síntoma), o la sorprendente reducción de los prototipos de trastornos de personalidad a cinco ( personalmente, soy más partidario de prototipos fenomenológicos que de colecciones dimensionales de rasgos), en un movimiento táctico desconcertante (no sé si bajo la estrategia reificadora habitual de sólo admitir la existencia de aquello de lo que tengo datos que me lo (más o menos) justifiquen, y lo convierto así en (seudo)ciencia establecida).
El núcleo fundamental del carácter [...] tiene una doble naturaleza: un aspecto motivacional en interacción con un prejuicio cognitivo, una «pasión» asociada a una «fijación».[...] En el centro de cada carácter existen -en recíproca relación una y otro- una forma de motivación por deficiencia y un error cognitivo.
C. Naranjo, Carácter y Neurosis.
Existe una controversia fundamental en el ámbito de las psicoterapias sobre la equivalencia a nivel de efectividad de los distintos procedimientos terapéuticos. Si bien es cierto que posiblemente los factores comunes son mayoritarios a la hora de explicar la varianza, es probable que, especialmente en ciertos trastornos, haya procedimientos más eficaces que otros (es decir, haya factores terapéuticos circunscritos a la técnica), e incluso que algunos procedimientos sean perjudiciales (ver psicoterapias locas).
En el último número de Clinical Psychology Review se aborda la polémica en torno al Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Hace un par de años, una revisión en la misma revista (Benish et al, 2008) concluía que todo tratamiento bona fide es eficaz en este ámbito; ahora, Ehlers et al.(Clinical Psychology Review 30(2010)269–276) revisan los errores metodológicos (entre otros los sesgos en la selección de estudios, la necesidad de considerar los tamaños de muestras y el tamaño del efecto, y la necesidad de comparar con no-tratamiento) y reconsideran las conclusiones: parece evidente con una perspectiva amplia y exhaustiva que los tratamientos centrados en el trauma (p.e. cognitivo-conductual centrado en el trauma, o el EMDR; es decir, que trabajan esencialmente con la memoria viva del suceso traumático y su significado construido por el sujeto) son más efectivos que los no centrados en el suceso traumático (hipnoterapia, psicodinámica, interpersonal, gestión de estrés).
Una insistencia fundamental de los autores es: cuidadín con el concepto bona fide (una cosa es la valoración subjetiva de que algo tiene el propósito y la face validity de ser terapéutico, y otro el que aún así ha de haber cierta evidencia empírica y/o teórica de que funciona, y de qué funciona, y esto además necesita demostrar que es superior a no hacer nada).
En contextos traumáticos, afortunadamente en la mayoría de casos las personas no necesitan psicoterapia, sino que sus propios recursos permiten una resiliencia sanadora. Sin embargo, con frecuencia observo una presencia por defecto de servicios psicológicos que acuden prestos a intervenir sobre las víctimas de catástrofes. Es posible que la operativa real sea sensata y argumentada, pero también parece ser que a día de hoy, muchos organismos (Cruz Roja, protección Civil) siguen confiando en una técnica de intervención urgente/preventiva (en las 48 horas posteriores al suceso traumático) llamada debriefing que, curiosamente, no sólo es ineficaz sino en algunos casos contraproducente (Rose et al.: Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; y la revisión mencionada).
Por tanto, en primer lugar, tenemos que la mayoría de personas no desarrollan TEPT (y sin ayuda profesional; la psicoterapia puede ser tan redundante y narcisista como esas recetas de fluoxetina cuando te deja la novia). En segundo lugar, para los que necesitan terapia hay procedimientos con diferentes niveles de efectividad (y alguno potencialmente patologizante). Y finalmente, la cuestión esencial: ¿por qué esa efectividad diferencial?.
Hace unos 3 meses, un artículo en Nature (via Scientific American) titulado Preventing the return of fear in humans using reconsolidation
update mechanisms muestra cómo Schiller y cols. (entre ellos LeDoux) trabajan experimentalmente induciendo una huella postraumática que luego abordan terapéuticamente a través de la extinción simple, o a través de la reactivación explícita y deliberada del miedo antes de la fase de extinción (aprovechando pues ese estado de particular vulnerabilidad que permite su modificación previa a reconsolidarse de nuevo), bien a las 6 horas o bien 10 minutos después. Es éste último grupo el que presenta una desaparición (borrado) del miedo de forma altamente específica e incluso mantenida un año después (ya hay referencias anteriores utilizando sustancias para inducir una extinción de la memoria del miedo, pero esta vez es a pelo, sin drogas). Según Schiller, el grupo de los 10 minutos reescribe la huella de memoria traumática original con información de no-miedo; los otros dos simplemente crean una memoria nueva, en competencia con la traumática, que a veces desplaza a ésta pero a veces no, o sólo parcialmente. Aunque evidentemente son condiciones experimentales de trabajo con miedos condicionados y no exactamente un cuadro clínico de TEPT se puede conjeturar con sensatez: que sabemos que no recordamos el suceso original, sino su reescritura después de la última vez que accedimos al recuerdo; y que para una terapia eficaz es necesario reactivar el trauma, pero no como mera catarsis freudiana sino como paso obligado para que nos abra la ventana que permita reescribir los detalles y el significado del recuerdo (en interacción recíproca) antes de reconsolidarla (por cierto, esto hace más comprensible el misterioso EMDR, al menos en parte). Sin embargo, una reactivación precipitada, acelerada, sin alianza terapéutica, de abreacción y verbalización forzadas, y no individualmente reescrita (más o menos lo que supondría según algunos el debriefing) puede suponer una retraumatización; a pesar de ello parece ser de uso amplio en las intervenciones psicológicas en catástrofes y emergencias (generalizado, dicen algunas voces):A la vista de los resultados contradictorios es factible preguntarse el porqué de esta aceptación incondicional. Son muy distintas las respuestas, y quizá no se ha llegado todavía a un consenso claro, sin embargo, no parece posible entender la situación actual sin tener en cuenta intereses que van más allá del propio ejercicio de la psicología, como intereses económicos y legales. Al respecto, algunos autores recalcan el hecho de que a organizaciones, bancos, hospitales y agencias, les conviene continuar utilizando esta técnica dado su bajo coste en comparación con otras y la dificultad de desarrollar alternativas (Kenardy, 2000; Paton, 2000; Stuhlmiller y Dunning, 2000a). Además, gracias a la simplicidad del protocolo es posible emplear la técnica de manera universal, aplicándola a todo tipo de individuos y grupos, sin tener en cuenta su cultura, experiencia o características de personalidad (Paton et al., 2000) algo que reduce enormemente los costos.
Vera-Poseck B. Debriefing: una revisión acerca de la polémica actual. Cuadernos de crisis. 2004;3(2):7-26.
Libra © Blogger templates The Professional Template by Ourblogtemplates.com 2008
Back to TOP
