21 de diciembre de 2008

El intercambio

Película más que interesante de Clint Eastwood, con Angelina Jolie haciendo un papel consistente (ya era hora) y sobre todo con la fuerza de los hechos reales detrás. Lo más impactante desde este blog sería la denuncia de las condiciones que en aquellos años aún imperaban en muchos centros psiquiátricos, y el papel político y policial que suministraba poder a la figura del psiquiatra. No es de extrañar que luego Szasz empezara a meter caña con la antipsiquiatría ( en cualquier caso, ¡cómo hemos cambiado! -afortunadamente- aunque quede mucho por hacer): Angelina se ve atrapada en un psiquiátrico como forma de anular a una disidente contestataria que exige transparencia y servicio público a un departamento de policía corrupto. Las escenas son durillas, y quizás injustamente la más dura es la del electroshock, sobre todo porque a pesar de las apariencias es posiblemente una terapia eficaz con casos muy resistentes, sobre todo afectivos graves (desde mi experiencia hospitalaria, y con los adecuados protocolos, es una herramienta que muchos pacientes graves agradecen haber tenido disponible). Pues eso, que al menos en este país, por ahí hemos mejorado y tenemos más garantías (supongo que también la profesión en general ha salido de la edad media).

24 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez 22/12/08 11:33  

Vamos a ver....y desde mi experiencia, no hospitalaria. En esa experiencia jamás he visto a nadie que le sirviera. Claro, que a lo mejor los casos que yo veo no son tan graves. El problema es el de siempre, con la astrología o la acupuntura. Funciona, pero ¿porque?. ¿Eso justifica que se aplique?¿en que porcentajes de casos funciona?. Y estas dos preguntas son fundamentales, sin contestarnas no nos diferenciamos en NADA, de videntes y otras hierbas. Es mas, me parece que incluso estamos por debajo, con nuestros estudios y nuestra "seriedad", no deberíamos incurrir en semejantes ingenuidades procedimentales. Funciona ¿y que?.....a mi me parece aberrante, degenerante, y sinvergüenzante.....Sobre todo cuando no hay ni una explicación con fundamento sólido de QUE COÑO SE ESTÁ HACIENDO CUANDO SE APLICA SEMEJANTE MÉTODO. Claro los médicos dícen eso tan bonito de "es como si resetearamos el sistema". JOOOODER.
La Leucotomía fabricaba monos y humanos dóciles, Monitz fué (creo) premio Nobel. Hay que joderse.
Me parece interesante la entrada, a ver si se genera un debate interesante, que parece que la psicología no le interesa ni a los psicologos (lo digo por los pocos comentarios que hay en casi todos los blogs sobre estos temas a los que entro)
Un saludo.

Gustavo 22/12/08 12:53  

Bueno, cuando curraba en el Clínico, recuerdo varios casos de pacientes con depresión mayor recurrente crónica, varios intentos de suicidio, y 20 años de terapia farmacológica-psicoterapia a sus espaldas. Después de 3-6 sesiones de electroshock (se utilizan procedimientos de anestesia y el sufrimiento consciente es virtualmente inexistente; lo que hay cuando funciona, y funciona a menudo en lo que yo conocí, es un alivio casi inmediato cuando el paciente despierta, y unos efectos secundarios habitualmente transitorios o limitados a cierta amnesia) he visto a esas mismas personas recuperar una calidad de vida libre de sintomatología depresiva durante meses / años; puedo confirmar que esas personas (que recuerdo firmaban voluntariamente acceder a ese protocolo terapéutico) agradecían el haber recibido esa terapia, y ante una recaída tiempo después preferían terapia electroconvulsiva: una eficacia radical, brutal, en casos desesperados y psiquiátrica y socialmente desahuciados. A mí eso me sirve. Bastante, de hecho. Puestos a entender cómo funcionan las terapias, es mucho más lo que desconocemos, pero no por eso hemos de obviar recursos que ayudan a gente que además voluntariamente firma un consentimiento informado (si minimizamos esto bajo el supuesto de "qué sabrán los pobres dónde se meten" hacemos el mismo juego de poder neonazi que no nos gusta). Ëticamente: entre malo y peor, elijo malo. Pero es bueno el debate, a ver si alguien se suma. Un saludo, Jesús.

Antonio Olives 22/12/08 13:14  

Recojo el guante del colega Jesús Castro, y me animo con el tema;

No me parece que la TEC esté injustamente maltratada: se trata de una película ambientada en una época en la que las cosas eran así. ¿Las cosas han cambiado? Seguro, antes de ponían un palito en la boca para que mordieras y ahora te sedan. Por desgracia el Dr. Szasz todavía tiene razones para seguir largando (y bien que lo hace). En los USA este tratamiento todavía se sigue utilizando de forma forzada. ¿En nuestro país es mejor?, no estoy tan seguro, todavía nos gusta pensar y decidir por los demás (claro, están locos)… pero ya he visto a algún televisivo superpsiquiatra de programa matinal (uno que le cae muy bien al compañero Jesús; el Dr. Digolohagafaltaparaquemeaplaudan Cabrera) reclamando el tratamiento farmacológico obligatorio (por orden judicial) para las personas diagnosticadas de esquizofrenia, sus palabras: –estarían obligados a pasar periódicamente por su centro de salud, y si el día convenido no aparecen, lo trae la policía… si total ¡¡¡¡sólo es un pinchacito cada quince días!!! (siempre me ha encantado esta desviada comprensión de la medicina paternalista… todo buen padre sabe que la mejor forma de enseñar es con el ejemplo… ¡animo Cabrera! ¡si total sólo es un pinchacito!. Lo peor es que me temo que la opinión del señor este, refleja el sentir general de la profesión.

Que alguien está desesperado y quiere probar unas descarguitas???, ¡adelante! Pero acordémonos del consentimiento informado: -mire usted, que con esto se cura un montón de gente (como un 40%, poco más que el placebo) pero puede pasar que pierda usted algo de memoria a corto plazo, incluso puede pasar (mala suerte) que Vd. pertenezca al 60% que no se curan y además pierda memoria a corto plazo.

Pocas veces me he encontrado con clientes que fueran tratados con TEC, pero a modo de anécdota, hace algunos años cuando trabajaba en un centro de día para personas con Alzheimer, a una usuaria del centro lograron sustituirle, después de 6 sesiones una depresión de caballo (eso decían) por una pseudodemencia… si lo queréis saber, la señora tenía cara de felicidad (no hablaba, no tenía ningún tipo de iniciativa, se meaba por encima… pero sonreía mucho)

Un saludo,

Jesús Castro Rodríguez 22/12/08 21:50  

Bueno, veo que Antonio se ha sumando, así que va a ser todavía mas interesante.
Siempre, por supuesto, bajo mi punto de vista, el consentimiento informado, puede también llegar a ser una farsa. Les explico: si me tiran desde un noveno piso y me dan un paraguas, probablemente trate de abrirlo en mi desesperaciòn. Es como funcionamos los humanos. Una persona desesperada aceptará soluciones desesperadas y el médico debería de preguntarse si se lo aplicaría a un hijo suyo, porque esa persona es hijo, seguro de alguien.
Antonio, ojeastes las mismas estadísticas que yo. Efectivamente, el problema es qeu seguranmente, en un campo tan aficionado como el nuestro a "remodelar" estadísticas con aluminosis, seguramente se han quedado cortos. Si además le añades los motivos, como "coño, cualquiera le dice a esta gente que todavia estoy jodido/a, finge, finge, que te descerrajan otro...." o cualquier otro, incluidos aquellos que funcionan en otro tipo de patrañ...digo, de tratamientos, pues ya lo tienes...
Otro tipo de consideraciones: alguien decide hacer algo, ¿quien?, el médico, ¿quien es el médico, como está en ese momento, que religión profesa, como se relaciona con ese paciente......? y un larguísimo etc....Francamente me da vuelta la cabeza pensando en tantos "peros". Francamente, lo único que me merece respeto es tu experiencia al respecto, Gustavo. Pero claro, es tu experiencia, y ya sabemos lo que pasa con la experiencia...Un cúmulo de casualidades posibles, que le ocurran concatenadas a un individuo, le hará sentir como tocado por la mano de Dios, hasta que un día, se le acaba la suerte....¿me explico?.
Sospecho además que en los casos donde mejor funciona, es precisamente en aquellos en que queda seriamente tocada la memoria, por razones obvias.
Voy a darle otra vuelta al asunto. Ya que vamos a hablar de lo malo y lo peor, y de soluciones desesperadas, me pregunto al igual que Huxley en "Las puertas de la percepción", ¿porque CARAJO no prueban en los depresivos con éxtasis por ejemplo, o con otras drogas "ilegales"?¿porque motivo todas las investigaciones al respecto se suprimieron despues de que los EEUU comenzaran a exportar sus políticas anti-algunasdrogas?. ¿Está demostrado que es mas efectivo el electrochoque que un chute de heroína?. Claro que no, pero el electrochoque tiene unas connotaciones que me llevan a pensar en el catolicismo, en lo correcto, en la rectitud, el infierno y el castigo. Perdón, se que he estado excesivo y muy "de izquierdas, pero siempre me acuerdo de Monitz, tan correcto, tan serio y tan católico.
Nota: soy profundamente no creyente, con un nivel profundo de duda, debido a mi pertenencia a la especie, y por tanto mi consciencia de ilimitada imbecilidad.
Un saludo, y un auténtico placer poder depertir con ustedes.

Gustavo 22/12/08 22:19  

Aclaración: el comentario sobre "quizás injustamente la más dura es la del electroshock" no radica en la ambientación histórica, sino en que me parece que es injusta respecto a la imagen que da de la terapia electroconvulsiva sabiendo que hoy día se sigue usando de forma argumentada; de hecho esa es mi (controvertida, veo) postura.
Sobre la legitimidad ética considero importante que normalmente el uso de TEC tal y como yo fui testigo se limita a casos digamos límites: cuando todo lo demás ha fallado pero el sufrimiento es extremo. No es una consideración científica ni estética ni ideológica; solamente pragmática. De acuerdo conque esto da cabida a la legitimidad de muchas otras vías, por supuesto. Y sí, lo que tengo es ciertas experiencias de primera mano, pero por esto creo que es una opción válida; poder precisar cuándo es la correcta ya me queda un poco grande. Pero también creo que si tuviera un familiar en algún caso idéntico a los que seguí, después de lo vivido, y con la debida garantía de profesionalidad, consideraría seriamente un TEC; la alternativa era eventualmente un suicidio consumado. De todas formas comparto con ustedes/vosotros la preocupación por no disponer de herramientas más eficaces y menos agresivas. Un saludo...

Jesús Castro Rodríguez 23/12/08 11:27  

Bueno, no se si mi réplica anterior se perdió por el camino, pero me parecia interesante saber que opinabais respecto a la investigación sobre los ácidos y otras drogas "ilegales" como la heroina y/o el éxtasis. Tambien sobre la influencia de la ideologia del médico en los procedimentos que aplica. He de recordaros que en Australia hubo una huelga de médicos a finales de los 70 (creo recordar) porque se prohibió la heroina como droga con menos efectos secundarios en los partos que otras que se administraban. Se cambió de procedimiento debido a las políticas antidrogas de EEUU, que es lo mismo que decir, que se cambió debido a la presión como siempre de determinados grupos ideológicos.
Un saludo.

Gustavo 23/12/08 23:13  

Pues muy interesante; muchas posibilidades. Conozco alguna gente por referencias directas aquí en Barcelona que en marcos gestálticos trabaja con éxtasis o alcohol; como usuario ocasional de hongos alucinógenos mi veredicto es radicalmente a favor (viajes interesantísimos, desde luego). Sin embargo como terapeuta prefiero territorio más conocido: la hipnosis me da mucho juego cuando la he necesitado.

Jesús Castro Rodríguez 24/12/08 08:49  

El caso, es que yo ni me lo planteo. Para trabajar con médicinas y/o drogas, ya están los médicos. Lo que yo decía, es que antes de probar con la TEC me da la impresión que en absoluto se ha probado con todas las opciones disponibles por los motivos que mencioné en el anterior comentario. Y que en la aplicación de los métodos me da la impresión de que nada tiene que ver la ciencia. Me explico: cuando tu comentas sobre tu experiencia, eso NO ES CIENCIA. Si te ocurren una serie de hechos concatenados, te parecerá que el mundo funciona así, pero solo se trata de probabilidades (en referencia a tu experiencia con la TEC, que como te decía es lo único que me merece respeto respecto a ella). TAmbién me parece un problema el pragmatismo, porque acabamos en lo mismo que la Astrologia o la Acupuntura, solo que además la aplicación del TEC tiene aparejadas consecuencias.
Un saludo, y MUY FELICES FIESTAS PARA TI Y LOS TUYOS.

Gustavo 24/12/08 12:06  

Ok, tienes razón en tu inquietud y en tu planteamiento, pero hay dos cuestiones diferentes, creo: una es la necesidad de poder investigar científicamente opciones sin censuras ideológicas, y sólo una mentalidad inquisidora puede oponerse a ello (de hecho lo hace ya).La segunda es si es lícito usar una estrategia con posibilidades contrastadas científicamente de ser eficaz, consentimiento informado, sufrimiento reducido (anestesia-relajantes-efectos post de tipo confusional-amnésico prácticamente siempre muy limitados y/o transitorios al menos por debajo de 12 sesiones) cuando ya se han agotado las opciones menos agresivas y uno no tiene alternativas (yo las desconozco; podríais proponer cómo manejar una caso esquizoafectivo con intentos de autolisis repetidos-autolesiones frecuentes-refractario a cada combinación farmacológica legal estudiada: "¿contención familiar?"; ¿esas opciones disponibles cuáles son?¿esas sí son ciencia?¿están contrastadas?¿pasan de la anécdota?). Decís que no es ciencia dura, porque no se conoce con precisión el mecanismo de funcionamiento, pero hay muchos estudios controlados que muestran tasas en trastornos depresivos graves no del 40%, sino sistematicamente superiores al 40 y frecuentemente en el rango del 70/80, superior a placebo y en la mayor parte de estudios a antidepresivos clásicos como imipramina (datos defendidos incluso por un tipo poco sospechoso como A. Beck; referencia más actualizada, un metanálisis auspiciado por el ministerio de salud británico: UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive
disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361:799-808.); por otro lado totalmente de acuerdo en que suscita posiciones tan enconadas que bueno, ya sabemos que la ciencia debería ser pero no es limpia, y la ideología se filtra a la mínima. No obstante, me da más miedo la ideología de la industria farmacéutica en general ($$$) que la de los vendedores de máquinas de TEC. Y otra cosa (para otro post) es si de forma estricta la psicoterapia tiene el estatus científico que le queremos otorgar, pero por si acaso me reservo; las polémicas hay que gestionarlas con calma. Bueno, aunque pueda parecer que no, realmente comparto en general lo que piensan, sólo que confrontado a lo real y a lo individual me temo que dejo la puerta abierta. Un saludo y felices fiestas.

Jesús Castro Rodríguez 24/12/08 17:50  

Toooooooootalmente de acuerdo contigo. Esas son las limitaciones, y los motivos.

Jesús Castro Rodríguez 24/12/08 18:02  

P.D. Leyendo en mas profundidad el post. ¿Estatus cientifico de la psicoterapia? a mi me parece que poco, no sé que te parece a ti. Otra cosa es que debamos saber con precisión cuales son los elementos en las psicoterapias que "engordan" los índices de efectividad. Esa cuestión me parece crucial y esencia. Sabemos que en todas las psicoterapias funcionan con los clientes. ¿Cuales son los componentes que lo hacen¿¿Que es lo que funciona?. Por eso ante técnicas como la TEC me parece aún mas importante de determinar.
Un saludo, te agradezco mucho la discusión, nuestra área esta falta de ella (creo).

Antonio Olives 29/12/08 11:37  

¿Ciencia dura? Resultados expresados en porcentajes, replicaciones de ensayos en iguales condiciones con resultados bien diferentes, el mismo hecho de la necesidad metanálisis para llegar a conclusiones (tal fármaco gana por tantos ensayos a favor por tantos en contra) es en sí mismo definitorio de la situación. Evidentemente para la psicoterapia es exactamente igual o peor, miramos quién publica el artículo y ya podemos hacer una inferencia de los resultados… y nos encontramos con estudios que demuestran la tremenda efectividad de las “Técnicas de Liberación Emocional” y otras florituras, o señores italianos con cienes y cienes de libros que hacen estudios con resultados por encima del 90% de éxitos en fobias (y con esto en parte tiro contra “mi casa” muy entrecomillado, en el sentido de que el de Arezzo fue “protegido” también muy entrecomillado, de P. Watzlawick, a quien tengo la costumbre de revisar frecuentemente). Tampoco critico el hecho de que no se conozcan los mecanismos de funcionamiento de la TEC; en este sentido poco podemos hablar los psicoterapeutas, que en cada casa explicamos el cambio como mejor nos parece. (En este sentido estoy muy de acuerdo con Jesús en el énfasis en el estudio de los factores comunes).

Por otra parte los ensayos existentes con TEC, como con fármacos, son ensayos sin seguimiento a largo plazo, con frecuencia las mediciones se hacen desde la primera hasta la 16 semana (como mucho, normalmente en torno a la sexta). Farmacéuticas o vendedores de máquinas… hablamos también de pasta. El paladín de la defensa del TEC en USA Harold Sackeim, lleva 25 años publicando un güebo de estudios demostrando la efectividad y la seguridad del chisme en cuestión, de ellos al menos 20 años trabajando para Mecta (proveedor del maquinillo) y algunos para Somatics (idem de lo mismo). Después de 25 años, al señor se le ocurre hacer el primer seguimiento a largo plazo (y comenzar a utilizar pruebas válidas para valorar los efectos secundarios, y no otras como el MMS, que si bien pueden valer como prueba de screening para detectar demencia, poco sentido tiene para detectar amnesia o deterioro cognitivo en estos casos), ahora (diciembre del 2007) al campeón se le ocurre que este tratamiento produce amnesia y deterioro cognitivo “permanente”. Casualmente ahora hace estudios que demuestran que lo güeno güeno, es la Estimulación Magnética Transcraneal, que es lo que le pone, y casualmente también ahora trabaja para Cyberonics que fabrica el imán. Entonces, si la TEC tenía resultados por encima del 90%, y la estimulación magnética funciona mejor… creo que a nosotros nos toca retirarnos y esperar impacientes a que saquen la home edition para colocarlo en casa junto a la Wii.

De cualquier manera entiendo y comparto (absolutamente) tu visión… si nada funciona vamos a probar con algo distinto. Sin embargo tengo la sensación que “haber probado todo” implica probar algo y luego más de lo mismo (primero benzos y ISRS, no funciona, pues le ponemos más, no funciona, nos vamos a los antipsicóticos y además “vete a que te de una charlita el psicólogo”.

Un saludo

Jesús Castro Rodríguez 29/12/08 16:44  

Que quieres que te diga Antonio... Me quedo sin palabras.....Supongo que lo que dices lo sustentas con referencias y si es así no me queda mas que reconocer lo poco que sé, al menos sobre este tema. Y si los datos que manejas son correctos, se unen los hechos con la mala pinta que tiene el "procedimiento".
Yo solo puedo desde lo que conozco, que la gran parte de los procedimientos que observo en la psiquiatría y en la psicología, parece que están diseñados mas para proteger y darle sentido a la profesión que para ayudar al usuario. Estoy diciendo algo así como que el psiquiatra medica para tranqulizarse ¿tienen ustedes la misma impresión?.
Los sistemas de parto, por ejemplo, están cambiando en España, cuando ya lo han hecho en casi toda Europa, porque hasta ahora estaban diseñados para comodidad y tranquilidad de ¡los médicos y los turnos de trabajo!. Esta cuestión estaba resultando catastrófica: cesáreas, TGDS a porrillo....El medicalizar en exceso el parto se demostró como inutil y perjudicial. SI APLICAMOS UN PRINCIPIO SIMILAR A LA SALUD MENTAL, EL RESULTADO ES ESCALOFRIANTE, ¿no les parece?.
Un placer.

Gustavo 29/12/08 20:20  

Sí, argumentos currados de Antonio. Pero veo que tampoco será necesario que nos tiremos de la oreja a nosotros mismos, porque estamos de acuerdo en que la psicoterapia tiene muchos vacíos que aclarar: los factores comunes, la muy moderada investigación sobre componentes y casi nula sobre procesos, la ideologización excesiva en ciertos debates (al menos los piques entre escuelas que escenografiaban en la Uni; son como niños) versus el todo vale si el corazón es puro que defienden algunos iluminaos...eppur si muove. Y lo de los partos, como que lo tengo fresquito, es para flipar con los dioses de bata blanca (menos mal que tuvimos de churro una comadrona belga que nos ayudó a parir estilo civilizado). De todas maneras, seguro seguro que no invito a Harold Sackeim para la fiesta de fin de año.

Jesús Castro Rodríguez 29/12/08 22:17  

Si, veo que la actitud de no creernos nada la tenemos en común, y la verdad, no se si eso nos lleva hacia algún sitio en cuanto a lo que a salud mental se refiere, y nuestro lugar en ella. Como dice un buen amigo mio, por lo menos los psiquiatras tienen su modelo de salud y enfermedad (pueril, falto de hechos, vamos, una cagadita cogida con alfileres) pero por lo menos tienen algo. Nosotros no tenemos una alternativa, o mejor dicho, hemos estado tan acomplejados respecto a los médicos, que les hemos comprado su explicación, y la hemos adaptado como hemos podido. Y el caso, es que me parece que tendríamos que trabajar con hipótesis de funcionamiento desmedicalizadas, dejar de hablar de la neurona y empezar a hablar de la neurona. En física hace tiempo que saben que los sistemas complejos dan lugar a entidades que en si mismas, tienen sus propias reglas de funcinamiento y no se pueden explicar apelando a las partes. Llamadme ingénuo, radical u optimista, según el caso, pero creo que debemos y podemos articular ese cuerpo teórico que no tenga que contemplar a la medicina en ninguna forma, o si se la contempla será de forma anecdótica y de pasada (en la mayoría de los problemas con los que tratamos cada día, ya sé que una depresión puede aparecer de forma secundaria a un tumor cerebral, pero cuanto representa eso en las depresiones, ¿un 0,1%?.
En cuanto a los partos.........yo he vivido tres propios (por suerte, no era yo el que paría por razones obvias) y a cual peor. Siempre acabé embroncado con alguien, en el último, mi mujer tuvo complicaciones gravísimas, y al final un cólico nefrítico que tuve que diagnosticarle yo, porque para las enfermeras eran nervios o gases. Yo conociendo a mi mujer, me negué a aceptar que no le dieran analgésicos, y además monté un pitote en Urgencias, la única forma de que me hicieran caso. Al final, después de tres días con analgésicos, el médico se avino a reconocer que efectiamente tenía un cólico nefríticio y así yo no tuve que pelear lo analgésicos. Bueno, inenarrable el temita.....Un investigador Inglés se preguntaba en un artículo que leí, al ver los índices de cesáreas en España, si es que las Españolas se habían olvidado de parir. LAMENTABLE.......
Lo dicho, a ver si perdemos los complejos, que esta gente, no los tiene en los suyo, y se equivocan muchísimo, supongo que exáctamente igual que nosotros. Además, por suerte o por desgracia, trabajé y trabajo en una clínica, así que traté con y a médicos, y en lo que es psicología estan PERDIDÍSIMOS. Sospecho que los psiquiatras, mas aún.
Feliz año, para tí también.

Antonio Olives 30/12/08 09:22  

Gustavo, no se trata de tirarnos de la oreja… la psicoterapia funciona, hay personas que ya están interesadas en aclarar cuestiones sobre los factores comunes, procesos etc… Simplemente considero que el método no es adecuado para estudiar la efectividad de tal o cual método o modelo… básicamente mi argumento es que una sesión terapéutica es irreplicable. Si partimos de la base, de que a un ensayo se le debe dar publicidad para que otras personas repliquen el experimento y puedan corroborar los resultados, en este caso la tarea es imposible.

Jesús, la duda ofende… no tienes más que buscar ensayos, y leerlos despacito. Para muestra un botón: Biederman, J., Lopez, F. A., Boellner, S. W., & Chandler, M. C. (2002). A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study of SL1381 (Adderall XR) in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 110(2), 258–266. Un estudio sobre la efectividad y seguridad de esta anfetamina: las mediciones se realizan ¡¡¡a las tres semanas!!!, aún así el 70% mostraron efectos adversos. Espectacular la selección de la muestra: el 66% ya habían sido tratados con estimulantes exitosamente, los niños que habían sido tratados previamente con ellos y no respondieron al tratamiento fueron eliminados de la muestra (una práctica habitual): ¡generaliza esos resultados!, el placebo utilizado en el grupo control era un placebo inactivo (hay que tener en cuenta que el 66% ya conocían los efectos secundarios de la droga), etc, etc, etc… De cualquier manera, no tienes más que mirar quien es el investigador principal del ensayo, el principal capo de la mafia paido-farmaco-psiquiátrica de los USA.

A mí me enseñaron que una cosa son los datos y otra cosa son los hechos, los datos surgen de mirar el cachito que nos interesa de los hechos. ¿Cuánto dura un tratamiento con estimulantes para un niño diagnosticado de TDAH? Años ¿cuántos ensayos existen sobre seguridad y efectividad de los estimulantes con seguimientos de años? muy pocos ¿decentes: doble ciego, grupo control, con selección de muestra realmente aleatoria…? Cero.

Sobre Harold Sackeim: aquí tienes su PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
Puedes ver cómo evoluciona en relación a la seguridad de la TEC conforme pasan los años.

Gustavo 30/12/08 14:14  

Por supuesto que funciona; y el placebo también (lo digo sin acritud, como decía Felipe,; me encanta el tema del efecto placebo). Y por supuesto que el método no puede ser equivalente al usado en otros ámbitos, por esto comentaba que a veces buscamos equivocadamente (creo que Jesus va por ahí también) nuestro reconocimiento profesional jugando a lo mismo que los médicos, cuando nuestro objeto de investigación no aplica las mismas características, y creo que esencialmente el proceso terapéutico como tú dices es único, irreplicable, y absolutamente invadido de variables sutiles sin controlar. ¿Estamos condenados a defender la psicoterapia como un arte? Esa es una pregunta buena, creo yo. Y como siempre, la verdad es que tengo más preguntas que respuestas. Lo de tirarnos (suavemente) de la oreja lo sugiero como ejercicio de antinarcisismo, de conciencia humilde (y orgullosa a la vez), de buen rollo, de no acabar como vuestro "amigo" onanista Bernabé.

Jesús Castro Rodríguez 30/12/08 14:16  

Antonio, la duda siempre la tengo respecto a todo, no es algo personal, grácias por las referencias.
He visto un fallo en uno de mis mensajes, cuando me referia a dejar de hablar de la neurona para empezar a hablar de la neurona, obviamente me refería a hablar de la PERSONA.
Para Karl PoPPer a mi modo de ver un auténtico monstruo en su campo (filosofía de la ciencia) los fenómenos que ocurren en una sesión de psicoterapia también son objeto de la ciencia y no tienen que cumplir con los criterios de replicabilidad ni controlabilidad para poder hacerlo. El que señala Antonio es uno de los retos mayores al que nos enfrentamos, sospecho que también en otras áreas científicas: cuando los fenómenos que estudiamos son excepcionales, únicos y no replicables. Se me ocurre que casi es la definición de persona, que curiosamente es nuestra MATERIA de trabajo y además es nuestro MEDIO de trabajo.
Un saludo para todos y feliz entrada de año (a mi, la verdad me trae al pairo esto del año nuevo, pero estoy bien educado, creo...)

Antonio Olives 30/12/08 17:28  

No solo funcioa, Gustavo, si no que en la mayoría de los casos explica el mayor porcentaje de cambio, de ahí que algunos empiecen a dejar de considerarlo como un efecto residual, que debe ser controlado porque afecta a nuestras preciosas teorías, y comienzan a buscar que factores pueden potenciar tal efecto.

Defender la psicoterapia como un arte??? podría ser, aunque como metafora me gusta más la de la artesanía ya que trasciende el valor estético o conceptual y le añade un valor pragmático, un jarrón tiene un valor estético (conceptual??? no sé), su realización requiere una técnica aprendible, también una pericia transmisible, pero además tiene que poder contener líquidos, y tiene que contar con una serie de elementos que lo hagan útil.

Sobre el buen rollo, totalmente de acuerdo, actitud humilde... de primeros (al menos hasta que de mi despacho salgan todos mis clientes con sus problemas solucionados, y esto no va a pasar) conciencia humilde reconociendo nuestras propias limitaciones. Ahora, también entiendo que nos corresponde también cierta actitud rebelde que probablemente de la sensación de ombliguismo narcisista (no se trata de lo mío es mejor) así que me rebelo contra:-Ve al psicólogo a que te de una charlita, -los psicólogos tratan problemas menores "patología blanda", -A que un usuario de un seguro privado de salud tenga que recibir una "autorización" de un psiquiatra para venir a verme, - A este problema es genético y este una descompensación de nosequecoño, -A, dele usted esto al niño, pero no se le ocurra mirar el prospecto -A, yo soy el que sabe y punto pelota. Y sobre todo a, Hay una manera correcta de vivir que yo conozco, todo lo demás es patología si es necesario pensaremos por los pobres enfermos, eso sí, por su propio bien.

Un placer

Jesús Castro Rodríguez 30/12/08 22:50  

Echarle un vistacillo a la última versión de los "Ladrones de cuerpos". Es un remake absolutamente despreciable de un clásico que supongo conoceís. Solo se salva porque trabaja Nicole Kidman (que persona tan buena, je..), que hace de psiquiatra, y por uno de los momentos de la película, donde un abducido le dice a ella poco menos que "mujer si tu buscas lo que nosotros ya hemos conseguido, que todos seamos buenecitos, y vivamos correctamente, solo que tu para tratar de conseguir eso lo que haces es drogar a la gente, y nosotros ya lo llevamos de serie".
En otro orden de cosas, se ha perdido por el camino la figura del "aprendiz" que, valga la redundancia, apendia el arte de su maestro artesano. Me parece muy válida la metáfora del jarrón.
Insisto, se puede y se debe discriminar que influye y es relevante y que no a la hora de explicar los cambios en nuestros clientes. Creo que he visto una decena de buenos trabajos que concluyen mas o menos lo mismo: el mayor porcentaje de varianza explicada corresponde a variables de la relación terapeuta-clientes. Solo el 15% corresponde a las técnicas aplicadas.

Gustavo 31/12/08 08:55  

Antonio, si consideramos la definición de O. Wilde de arte (Todo arte es completamente inútil) supongo que artesanía como dices es más válido: compro.
la belleza del efecto placebo real (es decir, el percibido menos el curso natural, la regresión a la media, las intervenciones no identificadas e incluso el llamado efecto Hawthorne por el que el observado se modifica por el hecho de saberse observado) es precisamente que nos hace neecesarios a los psicólogos: ¿cómo puede uno flipar de que x tenga un 75% de eficacia sobre Y? Lo flipante es que hay un grupo Z en que un placebo consigue que a través de un proceso exclusivamente perceptivo y de significado se genere el mismo cambio eficaz (aunque el porcentaje sea generalmente más bajo; minucias); lo simbólico transforma lo fisiológico: eso solo legitima el sentido de la psicología como entidad necesariamente diferenciada de la medicina, porque a ellos ese efecto les importa un carajo y sólo ensucia el control experimental, cuando es lo intrínsecamente humano y fascinante (creo yo), lo que nos anima a mirar más allá de la neurona (pero no en contra de ella).
otra cosa que querría para mi profesión es que nos pudiéramos reír más de nosotros mismos; la seriedad es tan neurótica...Lo digo porque si algo define a la medicina suele ser la vanidad, y me da grima. Supongo que por eso nos podemos reír de Bernabé et al., aunque al mismo tiempo nos duela la frivolidad y sobre todo que haya gente que los alimente, que una cosa no quita la otra.
Jesús, si lo de los componentes claro que está en camino y la relación terapéutica es la que marca la tendencia, pero reconozcamos que el proceso terapéutico, es decir, cómo se engarzan esos componentes en esa relación, es un misterio de una complejidad brutal: qué comunicar (y qué silencios guardar), cuándo, cómo y por qué; he ahí la cuestión, cada minuto de la sesión, sin saber con certeza dónde estarás en diez minutos. Claro, tú ves a un tío hacer cirugía del tendón de Aquiles y lo aprendes, lo imitas, lo copias, y lo replicas, y sabes que después de la incisión, has de cortar allá y luego cauterizar aquí, y lo acabas haciendo igual. Pero te lees a Milton Erickson y simplemente tienes una crisis de identidad, y encima el tío no sabía explicar cómo hacía, simplemente hacía (luego llegaron Bandler y cia. y edificaron lindas teorías y análisis, pero sigue habiendo algo inaprensible). Al final, supongo que también eso es fascinante: saber que tienes que buscar tu propio estilo de ...hacer jarrones (habiendo aprendido a hacer jarrones primero; o sea, sin flores de Bach a ser posible).

Jesús Castro Rodríguez 31/12/08 09:32  

El simil del tendón de Aquiles funciona, salvo que venga un Sr. que no es médico y empiece a hacer cosas absolutamente novedosas que nadie hacía y que además funcionan. Es un caso real ocurrido en EEUU. Al tipo este lo denunciaron, pero parte de los otros médicos pidieron que lo dejaran seguir trabajando porque nadie sabia hacer lo que él (¿es esto arte?. Se dedicaba, creo, a la cirujia vascular o cardiaca. Esto revela que no solo en psicología ocurre lo que comenta Gustavo, también en medicina. Lo que hay que reconocer en psicología es lo poco que sabemos, pero sobre todo tratar de articular un modelo teórico que sí tienen los médicos, ya que sin alternativas lo tenemos complicadito. Y creo que estamos de acuerdo que hay tres o cuatro cuestiones básicas:
1) La relación terapeuta-cliente
2) Los significados, es decir, el lenguaje y las explicaciones.
3) La vida misma, las cosas que le pasan al cliente. Hay veces que los problemas se arreglan solos, así que "el tipo de problema".
4) La cultura. Es lo que lo rodea todo, es lenguaje, es contexto.
En cuanto al efecto placebo, los médicos de urgencias lo ven con frecuencia con los atáques de pánico, por ejemplo. Desde que el fóbico entra por la puerta y mira las batas blancas ya se encuentra mejor, pero cuando ingiere el tranquilizante, el efecto es mágico. VAmos a decir que hay una cosita que se llama emoción, que en el caso del fóbico es MIEDO, y que lo que hace que el miedo disminuya es la SEGURIDAD. De Seguridad los médicos saben bastante, así que tenemos a una persona menos asustada. Todos sabemos que el miedo hace que nos duela mas, y que casi todos los síntomas se acentúen. ASi que menos miedo, menos síntomas, menos molestias. Y aquí tenemos el efecto placebo, que botito. Una cuestión emocional, ni farmacológica, ni misteriosa. Una cuestión una vez mas de SIGNIFICADOS.

Gustavo 31/12/08 10:04  

Bien, el efecto placebo es ubicuo, es evidente, y también hay creatividad en la medicina (o estaríamos haciendo sangrías todavía), pero es imitable (si eres médico, mucho más). No obstante, un ejemplo específico en el marco de la ansiedad, donde se sabe que la tasa de respuesta es el 95% (en primeras crisis de angustia en entorno de urgencias hospitalarias) no explica cómo funciona el efecto placebo en otras patologías (ej.angina de pecho, cancer, diabetes, esclerosis múltiple, hiperplasia prostática; Cambridge handbook of psych. health and med., 97) o simplemente en efectos fisiológicos como la activación neurovegetativa tras tomar un café descafeinado sin saber que lo es (descafeinado, se entiende), todos ellos casos en que el miedo y su reducción no son lo fundamental; pretender que la ansiedad es el eje sobre el que gravita todo es ir muy lejos. una explicación sólida ha de ir más allá de lo particular, como bien dices sobre el modelo de psicoterapia que necesitamos elaborar...de hecho la investigación sobre el efecto placebo se centra en la expectativa de respuesta (Kirsch) y sí, es un misterio que ni las técnicas de relajación ni las BZD eliminen una verruga pero un placebo en crema o la hipnosis sí o generen una erupción cutánea en un brazo en que administras una crema (nocebo) y no en el otro. Luego hay algo simbólico más allá de la emoción pura y dura: la expectativa de respuesta (anticipación autoconfirmatoria de que ocurrirá una respuesta involuntaria (ansiedad, tristeza, dolor, miorrelajación, broncodilatación, úlcera, hipertensión, etc.) que lo sitúa muy cerca de la hipnosis y algo menos de la emoción sin más.
Continuará, que a mí el tema placebo me pone...
Kirsch I: hypnosis and placebos. Ann Psychol 1999; 15, 99-110.

Jesús Castro Rodríguez 31/12/08 10:32  

Claro, yo he hablado de un tema muy específico pero creo que significativo, y donde queda clara cual es la conexión entre la emoción y por tanto los significados y el síntoma. Lo que desconocemos es como se conceta esto con otros problemas. En pretender reducir las emociones a existencia o no de ansiedad me parece que radica uno de los errores. TE explico: entre el pánico y la aprensión hay un monton de "tonalidades" emocionales que influyen en todos las áreas de experiencia humana: las cogniciones, las conductas y la fisiología por supuesto. Además añadamos el problema de que hay personas que están evidentemente asustadas y no lo reconocen ni ante sí mismas. Asi que si hacemos una investigación sobre ello, tendremos personas asustadas que nos estaran diciendo que no lo están y que además creen lo que están diciendo. Lo que mencionas respecto a la expectativa de respuesta no me parece que esté carente de emoción. Nada lo está. ASí que tenemos una persona que "está esperando" y en ese esperar entran sus significados, el como espera, y por supuesto como se siente cuando lo hace. Me refiero a esperar en el mas amplio sentido de la palabra.
Si se han obviado los aspectos emocionales, porque se ha reducido la cuestión a existencia o no de ansiedad, me parece que se han equivocado. En los ataques de pánico, la gente siente "corrientes electricas", cosas en el estómago hasta el punto de hacerse endoscopias, cosas en el corazón hasta el punto de hacerse cateterismos, etc..y raramente conectan estos síntomas con sus vidas, y por supuesto con sus emociones, nunca te hablaran en primera instancia de que lo que están sintiendo es MIEDO, nunca hablan de eso, siempre es algo que les pasa en su cuerpo, y si te hablan de miedo, te diran que es a eso a lo que temen. Si estás un rato hablando con ellos y profundizas un poco más, veras lo que les está pasando en sus vidas.
Ahora bien, coincido plenamente en que es una absoluta incógnica el como se conecta la desaparición de una verruga con el administrar una pomada. La única diferencia en cualquier caso, de no administrarla es que la persona entiende que no se está haciendo nada, y por tanto siente que no se está haciendo nada en relación con el problema. Esta es la única diferencia con respecto a alguien a quien se le administra una pomada aunque sea inocua. El problema es curioso, proque el que le administar la pomada también es una persona, que "fabrica" significados, así que si cree que le administra una pomada con un principio realmente activo, atribuirá la desparición de la verruga a este principio activo. Si admemás pertenece esta persona a una farmaceutica, ya la tenemos liada. Y si el fármaco es para "tratar" una crisis de pánico, ni te imaginas. El tío ni se planteará que no es posible que la pastilla haya hecho efecto tan rapido. Se irá contento y pregonará las virtudes del invento.
Un saludo.

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