Psicoterapia y ciencia

Una y otra vez, cuando se estudia la investigación en psicoterapia, uno se encuentra con un hecho esencial de la vida: la precisión del resultado es directamente proporcional a la trivialidad de las variables estudiadas. ¡Un extraño tipo de ciencia!

I Yalom: Existential Psychotherapy

Úsese la cita como test proyectivo en el gremio: ¿sintió ud. decepción o una media sonrisa?

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El intesné III: descerebrados

A respected Swiss scientist, Conrad Gessner, might have been the first to raise the alarm about the effects of information overload. In a landmark book, he described how the modern world overwhelmed people with data and that this overabundance was both “confusing and harmful” to the mind. The media now echo his concerns with reports on the unprecedented risks of living in an “always on” digital environment. It’s worth noting that Gessner, for his part, never once used e-mail and was completely ignorant about computers. That’s not because he was a technophobe but because he died in 1565.

Vaughan Bell, Slate 2010

En las últimas semanas se ha generado un importante re-vuelo (ya iniciado hace un par de años) en torno a las opiniones de Susan Greenfield, profesora de psicofarmacología sináptica (sic) y baronesa. Dice la sra. Greenfield (prolongando con más ropajes de pretendida neurociencia los arranques de Nicholas Carr en "Superficiales - ¿Qué está haciendo internet con nuestras mentes?") que internet y en general las nuevas tecnologías están alterando nuestros cerebros (o sobre todo los de nuestros hijos; obvio por otro lado: vivir, en general, altera el cerebro) en una actualización de los temores tradicionales a la tecnología (desde que Sócrates advirtió contra el peligroso influjo de la escritura). El eco en prensa (en general cada vez menos rigurosa y más rumoróloga) ha sido importante, y es divertido ver la de palos que le caen a la pobre mujer (a Carr también le cayeron, ven Frontal Cortex): desde Neuroskeptic a Mind Hacks, la endeblez argumental y especialmente en evidencias de la sra. Greenfield la colocan en una posición ridícula y afortunadamente rebatible, si bien me temo que fácil de difundir (el miedo siempre vende más, particularmente si hay periodismo de por medio; ya Bad Science le dio estopa de la buena en los inicios de la popularización de la sra. dra.).

Un caso particularmente grave es la aseveración de Susan (hay confianza) de que el incremento en el uso de internet se relaciona con el incremento en las tasas de autismo diagnosticado. Esta sugerencia de causalidad (pues así la presentaba), una barbaridad pseudocientífica, ha cambiado ligeramente el debate en una manera que creo debe ser genuinamente británica: Greenfield ha pasado a ser inspiradora de barrabasadas ingeniosas. Todo se remite a su declaración cuando fue cuestionada por la dra. Bishop por semejante idea: "¿qué evidencia tiene de esto? El incremento en autismo se originó hace 20 años, antes de la popularización de internet, y suele diagnosticarse entre los 2-3 años, cuando posiblemente no muchos niños están enganchados a la red". La respuesta de Susan es algo desconcertante para una experta exdirectora de la Royal Institution cuya función era la difusión y popularización de la Ciencia: "I point to the increase in autism and I point to internet use. That's all.". Esto se llama ahora un greenfieldism:

I point to the increase in global warming and I point to porn. That is all.


I point to the internet, and I point to the financial crisis. That's all.


I point to high heels and I point to the rise in schizophrenia. That's all. [oops!]

El mejor quizás, Neuroskeptic, que es exactamente el tipo de blogger que querría ser yo casi siempre si no fuera (yo) tan perro: Susan Greenfield causa autismo: el incremento en citaciones de trabajos de Greenfield correlaciona claramente con el incremento en tasas de autismo. Brillante.

En relación a los temores paleolíticos de Susan, déjenme aportarles ciertas fuentes interesantísimas que vienen al caso:

The Information -James Gleick: If Mr. Gleick has one overriding goal it is to provide an animated history of scientific progress, specifically the progress of the technology that allows information to be recorded, transmitted and analyzed. This study’s range extends from communication by drumbeat to cognitive assault by e-mail. Estoy en ello y es fascinante...Entre otras, documenta cómo Susan es el equivalente moderno de los agoreros contra la escritura, la imprenta, el telégrafo, la radio,...

Now you see it - Cathy Davidson: "As long as we focus on the object we know, we will miss the new one we need to see. The process of unlearning in order to relearn demands a new concept of knowledge not as thing but as a process, not as a noun but as a verb.” Davidson usa resultados de experimentos de psicología como lentes a través de las cuales examinar la naturaleza y evolución de la atención (eje de muchas intervenciones de mindfulness y uno de los conceptos más útiles en terapia, para mi gusto). El sistema educativo tradicional está basado en expectativas rígidas sobre qué es la atención y cómo refleja la inteligencia, de forma que los estudiantes que no encajan en ese modelo cantan como piuezas aberrantes que no encajan y deben ser reajustadas. La neurociencia nos indica que las variedades de procesos atencionales son tantas, y habitualmente no lineales y simultáneas, que las instituciones académicas y laborales deberán readaptarse a esta eclosión facilitada por las nuevas tecnologías:  no rechazar lo nuevo, sino usarlo a favor. La sintomatología atencional epidémica es más una consecuencia de una transición adaptativa por hacer (con un potencial de crecimiento individual y social extraordinario) que una enfermedad. (Acaba de salir impreso y aún no lo leí, pero es un futurible claro).

Todo va cambiar. Enrique Dans: clásico moderno en nuestro entorno, una muy interesante aproximación a cómo las nuevas tecnologías van a producir cambios en personas, sociedades y empresas, con más acento en la oportunidad que en el miedo.

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El intesné II: humor

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El intesné I: terapias del futuro

Hace unas semanas el NYTimes publicó un artículo sobre la psiquiatría/psicoterapia online. En él se sugiere que, puesto que se "ha demostrado" la efectividad de la misma, es la via del futuro para poder ofrecer servicios de asistencia psi más baratos, más cómodos, más universales. La ubicua TCC "se ha mostrado eficaz en depresión y ansiedad tratada online bla bla bla".En un acto de miopía, el autor recoge declaraciones sobre la mínima ventaja de las sesiones en vivo, que sería inducir a los pacientes a activarse y salir de casa.
Mi experiencia a este nivel es escasa: cuando vine de Barcelona, y tras unos meses viajando quincenalmente a Catalonia, había concluído casi todos mis seguimientos; sólo un par de casos podrían beneficiarse más de una continuación a medio plazo de la terapia (en vez del cierre o la derivación), y por ello decidimos conjuntamente darle una oportunidad al skype. De hecho, en ambos casos el experimento se clausuró a las 3-4 sesiones: se sentía anómalo, falto de fluidez, definitivamente frustrante para ambas partes; quizás se remita principalmente a que la tecnología es aún bastante deficiente para los anchos de banda que serían deseables, pero esto es algo que dudo que se solucione en breve, al menos en este país. El fracaso fue evidente considerando que ambos casos implicaban una relación terapéutica ya establecida y con una excelente alianza; no quiero imaginar lo que puede suceder si uno comienza a pelo desde skype...En fin, que me parece sorprendente que algunos compañeros (más de los que imaginaba) ofrezcan asistencia online en sus webs, con su paypal y todo (mejor dicho: me sorprende que a alguien le funcione; agradecería el testimonio de algún colega que lo practique a satisfacción).

Psicoterapia online: divergencias insalvables

Por cierto: cuando se acaba de leer el artículo del NYT, se observa claramente que la potenciación de la terapia online en USA viene de la mano de empresas pioneras fuera de los circuitos usuales (es significativo que muy pocos particulares demandan este sistema). En este sentido no hablamos de servicios a zonas rurales mal comunicadas físicamente: se dirigen prioritariamente a instituciones y departamentos de recursos humanos en grandes empresas, y quieren ofrecerlo como una manera de que los trabajadores no hayan de tomarse 3 horas libres sino que puedan ser "tratados" en un descanso laboral (en vez de hacer pìs o fumarte un piti, te haces 20 minutos de terapia y a producir...). Nuevos niveles de mercantilización universalizada en la salud mental; dentro de unos años aparecerán por aquí...

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®: a peor la mejoría

* Disclaimer: ante la pregunta de clientes/pacientes sobre qué terapia hago, y ya que asumo que no han de navegar por este proceloso mar de confusiones, más o menos me defino en breve como a) "difícil pregunta" + b) "te resumo: un max-mix cognitivo-conductual, humanista-existencial, o sistémico-experiencial (según demanda, persona, objetivos, circunstancias)";pero acepto que se me está haciendo ya un trabalenguas que no sé si aclara algo a alguien, la verdad...

Dicen que a finales de los 80, la psicofarmacología recibió un impulso definitivo al estrellato a base de escuchar al prozac y similares: la conclusión fue que la inmensa mayoría del DSM se ha acabado suponiendo tratable via ISRS y primos. De ahí a la actual expansión a psicopatologizar la vida cotidiana, hay sólo un paso lógico para cualquier estudiante de marketing: si tienes el producto, crea la necesidad, y si puedes, universalízala.
Aparentemente, la psicología necesitaba ponerse a la par: formalizó, empaquetó y vendió la terapia cognitivo-conductual siguiendo caminos paralelos. La mercantilización en masa se impone como criterio más o menos evidente. Se dirá que si bien un laboratorio necesita vender sus moléculas patentadas, ¿qué necesidad hay de vender un tipo específico de psicoterapia? ¿por qué no vender simplemente psicoterapia?
La respuesta, una vez más, se recoge en la psicología del consumo de masas: el producto ya no se puede vender sin más, hay que dotarlo de un envoltorio agradable, fácil, simple, hay que macdonalizar la psicoterapia. No obstante, y ya que estamos expandiendo mercados, hay que microsoftearlo también (es decir: creemos un monopolio que centralice y gobierne toda nueva aportación, hagamos un trademark ® que se convierta en una etiqueta legitimadora por sí misma, creemos un mercado cautivo).
Puede parecer una divagación (lo es) conspiranoide (no lo es: creo que nace más de una autojustificación por ansiedad que de una manipulación en frío) granhermanoide (no lo es: al final la gente siempre es un poco más lista de lo que los mercados -o políticos, o programadores de tv- creen; miren si no las tasas de adhesión a antidepresivos o a terapeutas rígidos de protocolo). Pero esto es lo que me aparece en el coco cuando leo un artículo en al último Annual Review of Clinical Psychology (por cierto: qué difícil se pone conseguir passwords piratas, qué pesaos son con sus inútiles barreras de pago - ¿pagará alguien 32$ por un artículo de estos pavos? Definitivamente me quedo con los blogs). El mencionado se titula Open, Aware, and Active: Contextual Approaches as an Emerging Trend in the Behavioral and Cognitive Therapies, por Steven C. Hayes, M. Villatte, M. Levin, and M. Hildebrandt. Hayes es conocido por ser un teórico notable de la terapia de aceptación y compromiso. Estos señores (con un notable apoyo entre sus colegas) pretenden que cualquier nueva aproximación terapéutica (aunque consista en redescubrir América) con un mínimo (muy mínimo, a veces) de desarrollo teórico (¿especulativo, incluso?), un manual publicado, y un título con iniciales en mayúsculas, son derivaciones genuinas de la venerable terapia cognitivo-conductual, una especie de bastardos con cierto éxito, y deben ser reconocidos como productos del mismo Saber Germinal: Terapia Metacognitiva, Entrevista Motivacional, Activación Conductual, Psicoterapia Funcional Analítica, Terapia
Dialéctica-Conductual, Terapia de Aceptación y Compromiso, Terapia de la Mente Compasiva: todas son hijas del Señor. Es superfluo no conocer los componentes efectivos diferenciales entre estos hermanos. Es superfluo que se eleve un componente o una técnica al nivel de Terapia. Es superfluo que el mismo Hayes señalara hace años (2004) ciertas anomalías del componente cognitivo (parecía ser que lo cognitivo no era necesario en las terapias cognitivas, o que el cambio era previo a la introducción de los componentes cognitivos). Lo que cuenta es que todo vuelve al Tronco Madre, en un círculo endogámico en el que nadie parece querer tener voz propia (con sus propias dudas) o, peor aún, nadie se pregunta qué hay debajo de los nombres. Al final, es como ese rollo de fluoxetinas y fluvoxaminas y paroxetinas y como común denominador: "a usted le falta serotonina"; y todos a gusto. Personalmente me parece más sensata la aproximación de un tal Teanor en Clinical Psych Rev 31 (2011) 617-625: The potential impact of mindfulness on exposure and extinction learning in anxiety disorders: analítico, curioso, humilde, y más preocupado en entender cómo un componente terapéutico puede facilitar la extinción de las respuestas de ansiedad que en patentar (y vender) la sopa de cebolla.

Una última cosa: Hayes et al han decidido que como bautismo de esta nueva zarza ardiendo, podemos agrupar todas estas terapias bajo un nuevo nombre, la iglesia del futuro: Terapias Contextuales (¿no lo son todas?). En mayúsculas. No es que sea mala idea, pero ¿no sería mejor dejarlo en Terapias (" a secas", como defiende la excelente serie de Esteban Laso sobre el fin de las escuelas, muy recomendable) y no empeñarnos en registrar marcas, sino en comprender?.

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Rabbit Hole

- ¿Se va alguna vez?
- No; no me lo parece. No para mí. Ya han pasado 11 años. Aunque cambia.
- ¿Cómo?
- No lo sé...Supongo que el peso. En cierto momento se vuelve soportable. Se transforma en algo que puedes envolver y... cargar contigo, como un ladrillo en un bolsillo. Y hasta te olvidas de eso por un rato, pero luego metes la mano por cualquier razón y...ahí está. Puede ser terrible, pero no todo el tiempo. Es como...no como algo que te agradara, pero es lo que tienes en lugar de tu hijo. Así que lo llevas contigo, y no desaparece, lo cual...
- ¿Qué?

- ...está bien, de hecho.

Rabbit Hole es una película de perfil íntimo y con cierto humor sobre la pérdida de un hijo, sobre el dolor insuperable, sobre caminos únicos e inciertos, sobre silencios y procesos, y eventualmente sobre seguir viviendo, que alcanza niveles de maestría desde su simplicidad indie y un registro actoral soberbio. Ni siquiera es triste, o un dramón: es real, humana, conectada, y creo que muy terapéutica (en su sentido de aprendizaje y de observación de los procesos de duelo desde cierta distancia en el tiempo, de ofrecer una privilegiada mirada desde la que entender mejor y respetar). Es, además, honesta.

Parece que en España no se estrena, pero ya sabrán encontrarla.

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Reflexión sobre el 15-M

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