9 de mayo de 2009

Más TLP en abierto (bonus: el dodó)

Siguiendo la estela reciente del análisis del Trastorno Límite de Personalidad, me atrevo a sugerir un par de artículos de hace poquito sobre el mismo. Casualmente ambos artículos pueden encontrarse en un web muy útil para compartir archivos (anónimamente si se desea) llamada mediafire; qué bueno sería que los artículos interesantes pudieran ser compartidos para los que no disponemos de suscripciones institucionales a las bases de datos con artículos a texto completo. Bueno, al tajo: el primero es una revisión biosocial de hipótesis etiológicas del TLP en el contexto del modelo de Linehan pero ampliado y bien documentado; tipo diátesis-estrés (Linehan firma también; Psychological Bulletin 2009, Vol. 135, No. 3, 495–510). El segundo (Journal of Abnormal Psychology 2009, Vol. 118, No. 2, 375–387) es un estudio que primero explora el modelo de cascada emocional ( the reciprocal relationship between negative affect and ruminative processes results in an “emotional cascade,” which is usually initiated by an emotion-eliciting event. This event causes the individual to ruminate intensely, which increases the intensity of the emotion. As the intensity of the emotion rises, the individual finds that it is more and more difficult to divert attention away from emotional experience, and as a result he or she pays more attention to emotional stimuli; this results in a positive feedback loop between rumination and negative affect) y luego lo pone a prueba experimentalmente; las implicaciones para trabajar en terapia y también para entender por qué las terapias funcionan en el TLP (desde la dialéctica-conductual, a las psicodinámicas) son simples y esclarecedoras, con especial hincapié al trabajo con mecanismos atencionales que sustentan. Esta conexión rumiación-intensificación emocional negativa, evaluada experimentalmente (con sus limitaciones, claro), es un buen apoyo empírico y teórico adicional para la mentalización o para una de las técnicas que creo son más útiles en el trabajo con TLP como es el juego gestáltico con sillas (y sugiere el no usar pseudoterapias del tipo catártico-por-la-cara con estos pacientes, por mucho placebo que implique). Además, me permite un último apunte: ¿ y si no es cierto que la técnica en psicoterapia sea casi irrelevante, como se suele deducir del veredicto del dodó (everybody has won so all shall have prizes), sino que las distintas grandes marcas de terapia realmente activan frecuentemente los mismos procesos aunque le pongan etiquetas teóricas distintas (es decir, que sí hay procesos realmente efectivos activados por procedimientos técnicos, más allá de los que descansan en la relación terapéutica, placebo, paso del tiempo, etc.)?

14 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez 9/5/09 17:31  

COÑO, ME ENCANTA.
Me miro los artículos.......
Solo un par de apuntes absolutamente superficiales:
1) ¿Pero es que los preocesos atencionales estan desligados de los emocionales?¿acaso no es la emoción la que determina a qué estimulos atender y a que no?. O en todo caso, y reformulando la pregunta ¿seria adaptativo que estando ATERRORIZADO por ejemplo, un mamífero atendiera a cualquier estímulo que no supusiera una amenaza, o al menos no convirtiera ciertos estimulos inocuos en amenazas?. EVIDENTEMENTE NO. Somo mamíferos que además manejamos símbolos, así que la definicioón de amenaza......riete....
2) Respeto a la parte final de tu entrada (de las mejores que recuerdo...) me parece, y corrigeme si me equivoco (cosa probable) ¿no estas hablando de los factores comunes?. Si activan los mismos procesos, entonces son los factore comunes, creo.....
Después, claro, está el temita del lenguaje, como siempre ¿a que llamamos técnica?. La comunicación, el lenguaje en la terapia podríamos decir que está estratégicamente empleado (aunque en las relaciones seguramente también), ¿llamamos a este empleo del lenguaje técnica?...
Muy, muy interesante, se va a montar otra por aquí....
Un saludo.

Gustavo 9/5/09 18:35  

bueno, le emoción tiene evidentemente un efecto sobre la atención aunque claro que no ha de ser necesariamente al revés; en cualquier caso lo que dice el artículo es que en concreto en el TLP sucede de la siguiente manera desadaptativa: la rumiación ("the tendency to repetitively think about the causes, situational factors, and consequences of one’s negative emotional experience") crea un círculo vicioso con la emoción aversiva que alimenta la desrregulación emocional característica del TLP (lleva a un punto de desequilibrio homeostático, digamos, que en sujetos normales no se alcanza; por esto para cortarlo los TLP acabarían con facilidad en opciones heavymetal: tóxicos, autolesiones, atracones, conflictos interpersonales extremos). La implicación clínica que sugieren es que "attention control training, or increasing the ability to control one’s attention and shift it away from emotion and onto more productive pursuits, may be the active ingredient in therapies for BPD that have empirical support". Es conocido que muchos tipos de psicoterapias estudiadas parecen ser efectivas con TLP. El tema de los factores comunes asume que todas las psicoterapias comparten unos mismos factores de eficacia: la alianza terapéutica, la comunicación abierta, el apoyo del terapeuta, etc. Sin embargo, la conclusión aquí sería que aquellas psicoterapias que busquen trabajar con un TLP haciendo que focalice en el trauma y lo "ventile", p.e., estaría posiblemente provocando un empeoramiento (crea una cascada emocional desequilibrante); lo terapéutico (y que puede ser común a muchas terapias, pero no necesariamente a todas; sería un proceso compartido por muchas pero no intrínseco a la psicoterapia per se como sí lo son la alianza, el apoyo, la comunicación,...) es activar el proceso en que el paciente aprende a redirigir el foco atencional, no dejar que siga su enganche natural, sino poderlo reubicar (incluso jugar a entrar o salir de un determinado foco atencional, como en los juegos de silla gestálticos, pero que también debe estar presente probablemente en la mentalización, en la reestructuración cognitiva o en el hara, y en suma en distanciar -no bloquear ni negar, distanciar- al sujeto de determinada expresión de su emocionalidad; el artículo cita evidencia en mindfulness específicamente como útil para disminuir la rumiación como la definen allí).
Tienes razón en que el término "técnica" es prostituible y engañoso, por eso creo que es mejor usar "proceso".

CCA 9/5/09 20:23  

El artículo de Joiner me llamó la atención. No he podido leerlo aún, pero - y aquí los "evidencieros" suelen ser puñeteros - habría que ver la metodología y las limitaciones. En cualquier caso, me llamó la atención porque, indirectamente, tendría que ver con el trabajo de Joiner en pacientes con ideación suicida. El modelo de cascada emocional estaría relacionado - quizás de manera crónica - con el desgaste y la exposición que lleva al acto suicida en su modelo sobre el suicidio. Curiosamente, le pregunté, nada menos que a Keith Hawton durante Controversias, si conocía este modelo, y me sorprendió que ése no fuera el caso.
En suma: great post. Big fun, keep up the good work and, finally, I'll circulate this paper soon amongst the trainee psychologists and psychiatrists.

Jesús Castro Rodríguez 9/5/09 23:11  

Fantástico, fantástico, estoy destruido, me leo los artículos y mañana o pasado trato de compartir alguna reflexión mas o menos productiva (espero). Exacto, procesos, aunque me temo que al ser un palabro, también es prostituible (es nuestro sino, Señor....). Creo que hay un video en "sobre lo divino..." en donde sale un psicologo de INTECO. Estos utilizan una técnica, La moviola (la "inventó" un psiquiatra), que he utilizado en ocasiones, que precisamente es una técnica de autoobservación donde lo que haces es poner al cliente, o tratar de ponerlo, en diferentes perspectivas, entre ellas, como espectador de sí mismo, como un espectador que está viendo al personaje que es el mismo, actuando en una escena determinada de su vida. Precisamente INTECO es un instituto de psicoterapia cognitiva postracionalista ((joer, como está de candente la palabreja...). En cualquier caso, podrás trabajar sin ninguna técnica o proceso solo procastinando, pero con una buena relación terapeutica (aunque conseguir esto me parece como mínimo complejo, y un trabajo en si mismo) y algunos mejorarán como en otras "profesiones", prueba a hacerlo al reves, mandando al carajo la relaciòn y centrándote en la técnica, y verás como te va....A los Drs. House del planeta sospecho que no les pasa lo mismo, a no ser que trabajen en salud mental. Un cardiologo (que pesado) que te abre el pecho......si sabes que es el mejor que lo hace, me da que no vas a querer ni tenerle un poquito de respeto....abrá doctor, habra, y no me diga na´mas.

Un saludo.

Antonio Olives 10/5/09 00:20  

No creo que el veredicto del pájaro Dodo tenga nada que ver con una idea del "todo vale con tal de que nos llevemos bien". Después de que Roenzweig, emitiese tal juicio y que con posterioridad lo ratificara Luborsky, creo que el repunte de esta idea en los últimos años, se debe en buena medida a todos los metanálisis (un güebo de ellos, y con diferentes diagnósticos) sobre estudios que comparan distintos modelos entre sí, que realiza Wampold. TODOS los metalálisis de Wampold comparan tratamientos de Bona Fide, de ahí que entiendo que centrarse en busar "factores comunes" poco tiene que ver con la "no-técnica", si no con una potenciación de la misma (que como Gustavo pienso que es probable que compartan alguna base común... y mi intuición apunta también a la atención, aunque sólo eso intuición). Cuando hago énfasis en que los modelos comparados en estos trabajos son "de buena fé" me refiero precisamente a que no compara modelos con otros de "base mágica" o lo que fuere (de hecho he encontrado un trabajo que demuestra la efectividad de la Terapia de Liberación Emocional en fobias comparándolo con la "respiración profunda"... claro... esto no parece una comparación de buena fé). Por muy buena reláción terapéutica que establezcamos si intentamos tratar a un bebedor con exposición... la cosa va a estar malita (en relación a la argumentación sobre la catarsis en TLP).

Gustavo 10/5/09 00:27  

Sí, cierto, admitiré lo que anoté en la entrada, que limitaciones las tiene, así que probablemente debo ser menos entusiasta sobre las conclusiones. Pero al mismo tiempo, es verdad que es muy interesante cuando se estudian procesos y además con una lectura integradora; el estilo del artículo es el que me parece maduro. Y espero que abra vía para más investigación experimental. Debo reconocer que yo tampoco tenía ni flowers sobre ese modelo (aunque encaja con la experiencia clínica tan bien...)

Gustavo 10/5/09 00:41  

Antonio: sí llevas razón, el dodó es interpretable, por eso citaba "se suele deducir". Sobre factores comunes, yo lo veo referido frecuentemente a factores inespecíficos, de hecho si aludimos a factores compartidos, pueden serlo entre algunas psicoterapias y no todas, y en este sentido es importante especificar procesos compartidos, creo. Quizá entendamos tú y yo que la catarsis no ayude demasiado a un TLP, pero seguro (de hecho, lo sé) que psicólogos con título usan aproximaciones similares con personalidades de la esfera límite; y deben pensar que hasta tienen argumento para ello; yo hasta dudaría en principio de la aplicabilidad del EMDR a palo seco(que la están intentando vender para TLP, como si fuera una yuxtaposición de "estreses" postraumáticos). Un saludo.

Jesús Castro Rodríguez 10/5/09 08:54  

Cuando estaba en segundo año de Doctorado, uno de mis profesores, D. Vicente Pelechano (un ilustre, y grande, buscad las referencias y este es además de los que hicieron muchísima clínica) no dió a leer una serie de trabajos. Un día nos pidió nuestra opinión y después de reirse un poco, empezó a despedazar metodológicamente los trabajos y nos dijo "no, si estos se los he puesto para que entiendan que aunque esté escrito en Inglés y llenos de números, no significa que aporten nada ni sean buenos". Un chachondo el tío.
No voy a decir que los artículos sean malos, simplemente creo que no los vamos a echar de menos. Por varios motivos....
Respecto al primero, COÑO, ya estamos con lo de siempre, lo biológico, genético, y bli bli bli.¿Como pueden decir los autores, que la impulsividad es una predisposición cuasigenética, si no sabemos muy bien como se genera, y que es ?(es mirarse la definición, y decir, pues ya estamos otra vez con el lenguaje, es decir, según para quién y en que circunstancias). Se dice que el jugador es impulsivo (en los casos de TLP se dan mucho este tipo de conducta), pero yo añadiría, si hombre, según cuando, con quién y donde. A veces un acto aparentemente impulsivo está cargadísimo de reflexión y premeditación (no hace falta mucho tiempo para hacerse "una composición de lugar"...). Por no hablar cuando empieza a hablar de bioquímica para "explicar" la impulsividad.
¿Como es posible separar los procesos?, quiero decir, parece compartimentalizado, el niño es impulsivo sin tener que ver con el ambiente. Hay una cosita que se llama epigenética que ha cambiano nuestra visión tan, como lo diria, fija y determinista, sobre los genes. Todo se relaciona con todo, y todo cambia con todo.
Una vez mas nos topamos con los problemas de los criterios diagnósticos.Otra vez con la genética y sus resultados contradictorios. Este primer artículo, a mi modo de ver, "sexo de los ángeles".
El segundo artículo me parece un poco mas "util" aunque aqui tenemos otro estudio mas con universitarios....
Joder con el procedimiento de "inducción", así que el procedimiento consiste en que a unos chavales de universidad, se supone que algunos
de ellos con TLP estén duranto cinco minutos haciendo un ejercicio de reflexión, concentración, proyección....¿Pero no se supone
que tienen serios problemas de impulsividad y ciertos comportamientos, digamos, floridos?....
Parece que existen correlaciones muy potentes entre casi todos los factores, pero claro, los estudios con universitariso son asín, siempre salen potentes, debe de ser por la juventud.
Me parece interesante la idea de rumiación, y de como los autores se preguntan por el motivo por le que la gente que "tiene", TLP, no recurra a estrategias desfocalizadoras menos "agresivas" que las autolesiones por ejemplo.
Claro, esto es una tautología, porque si pudieran hacer esto no tendrían TLP. Las soluciones en estos casos son siempre "grandiosas" y "dramáticas".
No se, me dejaron un tanto frío, y no encuentro justificaciones desde estos artículos de nada, sobre todo el segundo me parece el típico experimento de facultad, absolutamente carente de poder de generalización, por lo artificioso, pero bueno, todo esto seguramente es un reflejo de mi paso por el doctorado, y ver lo que investiga la gente y como, así como de algunas malas interpretaciones mias (seguro).
En cuanto al debate sobre la técnica apropiada a según que...voy a provocar un poquito mas y solo como ejercicio intelectual ¿porque no Antonio utilizar la exposición con el alcohólico?¿se ha hecho, se ha comprobado su efectividad y su eficacia?¿se negaría el alcoholico a exponerse?, me refiero a aquel que realmente tiene un problema, lo sabe y quiere superarlo, no aquel en donde el problema lo tienen los demás.
Esto, que parece un disparate, me parece importante, porque mas que discutir sobre técnicas, una vez mas, a lo mejor, estamos discutiendo de pasos muy previos, como bien decía Gustavo, de la selección de casos, de las consideraciones diagnósticas, y de una serie de variables previas a cualquier aplicación técnica.
Ah, pero Gustavo, ¿estan accesibles los resultados de aplicar la catarsis al TLP?. Es mejor aplicar otras técnicas ¿porque?. ¿Que efectividad tienen las técnicas en los TLP?¿que índices de recuperaciones tienen las otras técnica, o todas juntas?. Yo, mas que nada, por no dar nada por sentado.....

Gustavo 10/5/09 10:35  

pues yo creo que la revisión del TLP es interesante por inclusiva. La "biologicidad" y genética del TLP creo que son descriptores de niveles de análisis, y lo interesante es que se combine esta información con variables ambientales y se indague sobre su interacción: eso incluye precisamente que incluso con baja predisposición, lo ambiental pueda dar forma al TLP; pero no necesariamente. Que falten muchos cabos por atar no indica que la dirección sea errónea, y precisamente el reduccionismo de estudiar solamente tal o cual aspecto es que nos hace echar de menos la visión global del elefante: pues es un intento decente...
El estudio de selby-joiner es una "exploración" (un tipo abriendo una vía en una pared lisa), y aunque las limitaciones son evidentes, creo que con pocos medios han hecho una investigación decente: sí, casi toda la investigación básica en psicología se da con estudiantes, pero finalmente hay una muestra seleccionada de 142 personas, 39 con BPD diagnosticado, y en consiciones naturalistas, sin buscar activamente tratamiento. El procedimiento es un poco laxo, pero de hecho más naturalista de lo que parece: ¿o no es eso parte de lo que hacemos en la vida diaria y desde luego en terapia: preguntarnos, enfocar, remover, intentar analizar el malestar? Si genera diferencias, controlando incluso sint depresivos, con tan poco, más a favor de esa hipersensibilidad. A mí me parece infrecuente esa conclusión de conexión transversal entre apariencias tan distintas (análisis de transferencia-reestructuración cognitiva-mindfulness); como decía, en ambos casos me gusta la integración, lo inclusivo, pero por supuesto hay otras lecturas y supongo que muchos huecos por rellenar.
No conozco estudios sobre catarsis en TLP, pero yo no lo intentaría forastero; de hecho trabajando con TLP, aunque subclínicos con más frecuencia (compensados, digamos), me gusta usar una metáfora: la terapia es una especie de exploración de una cueva con poca visibilidad, así que lo primero y fundamental es encontrar un punto de amarre fuera, algo externalizado y estable que permita salir afuera si algo no va bien, y siempre trabajo eso antes de ir entrando poco a poco (mi versión rústica de cortar la rumiación)
...sobre otros enfoques hay muchos estudios, y parece el TP más mejorable con psicoterapia.
En cualquier caso, muy lícita y justificable tu (vuestra) decepción o desacuerdo; el debate es siempre enriquecedor. Un saludo.

Jesús Castro Rodríguez 10/5/09 11:40  

ok, como siempre Gustavo. No, si no digo que no haya que tener en cuenta los factores biológicos y genéticos, en absoluto (LO JURO, no soy nada reduccionista (creo)), pero creo que dentro de una ecuación como con la que estamos tratando y teniendo en cuenta cuestiones como la que te mencioné antes como la epigenética: 1) hay una parte de la ecuación que si podemos estudiar, y observar (lo ambiental), y que además influye en lo genético y por tanto en lo bioquímico, que es observable y manipulable (de forma muy simple dentro de la complejidad de la que hablamos), y luego 2) las cuestiones bioquímicas y genéticas sobre las que siempre sabemos muy poco (poco a todos los niveles, entre ellos a nivel de relaciones), en la que se pueden observar resultados (concentración de sustancias, presencia o no....) pero al necesitar una interface como es el lenguaje para establecer relaciones con constructos a otro nivel de análisis (por ejemplo, DEPRESIÓN), la cantidad de interpretacines, de saltos de nivel de análisis y de problemas metodológicos, hacen siempre cuestionables sus resultados.
Cuando sale algún estudio que dice demostrar la base genética de un constructo "psiquiátrico", nunca verás que quede fuera lo ambiental, y el hablar siempre de predisposición (y me vuelvo a acordar de la epigenética).
Por tanto, mi postura, siendo psicólogo, es artificiosa y artificial, creo, pero (tristemente, por lo limitado, desde luego) práctica. Me ocupo del factor 1) que es mi área de estudio, asumiendo que además, en el 99% de los casos, el peso, el factor clave que explica el fenómeno a estudiar (en este caso el problema que la persona me trae a consulta) es absolutamente ambiental (interacción de factores ambientales con formas propias de procesar, biografía...,). Por supuesto si sospecho problema orgánico, lo mándo al médico (esto sobra, lo sé). Soy muy consciente de que por ejemplo un tumor cerebral puede causar diferentes perturbaciones emocionales, pero estós se acompañan de mas síntomas.
Me cabrea un poco los paper de psicólogos que se extienden en lo bioquímico, porque parece que lo exponen así para que quede claro lo que saben, pero al final del día es lectura olvidable porque no llega a ninguna parte (¿expresión de ese mítico complejo frente a los médicos?).
¿El debate enriquecedor?, joer, un placer por muchas razones, entre ellas lo que significa....Te aseguro (aunque me imagino que de eso te has dado cuenta hace tiempo) que esa predisposición a la crítica (incluso a la propia profesión) es escasa. NOrmalmente, toda la energía está encaminada a la defensa numantina de los propios planteamientos y profesiones, asemejándose a una especie de delirio cuasi-religioso.
Lo dicho, un placer, y muchas gracias.

Gustavo 10/5/09 12:06  

Fenómeno; ahora dos matizaciones:
1-que aunque tienes razón en que trabajamos con lo simbólico-ambiental y no con lo biológico directamente,creo que es bueno entender las peligrosas limitaciones explicativas de lo ambiental puro, o al menos ser consciente de que en muchos casos hay factores más o menos estables que entonces se trabajan desde la aceptación (decía un maestro budista que la felicidad es el arte de colaborar incondicionalmente con lo inevitable).
2-que las narrativas biologicistas o de predisposición genética (genotipo, no fenotipo) a veces sitúan el problema con menos angustia y mayor expectativa de autoeficacia: con frecuencia veo que pacientes con crisis de pánico y agorafobia enganchados en entender las causas (¿por qué?¿trauma?¿locura?¿soy mala persona?) una explicación digamos ledouxiana (amígdala, frontal,significados "corticales") puede ser muy útil para entender el sentido de una exposición progresiva, de reljación diafragmática o de reestructurar cognitivamente. Es decir: lo biológico es también (no creo que únicamente, pero también) una narrativa, sí, pero le podemos sacar partido terapéutico.

Jesús Castro Rodríguez 10/5/09 15:07  

Antes de nada una cosa importante:
AAAAAAuuuuuuuuuuupaaaaaaaa Tenerife (bueno chico, no te quejes Las Palmas ya no desciende..).
En cuanto a las cuestiones mundanas:
La matización 1, absolutamente de acuerdo, siempre en cuenta, no perderlo de vista y valorado como una constante.
La matización 2, absolutamente en desacuerdo, eso que dices, bajo mi punto de vista colabora de una forma absolutamente eficaz en hacer que la persona se disocie aún mas. Una explicación creo que bastante elaborada para este tema la puedes encontrar en: http://fobicosfera.blogspot.com/2008/01/nuestra-conceptualizacin-y-tratamiento.html.
Nunca he apelado a la cuestión biologicista para trabajar en este tipo de problema, mas bien al contrario. Uno de los perjuicios de esta forma también la detallo aquí: http://fobicosfera.blogspot.com/2008/09/la-metfora-del-vaso-de-agua.html.
Claro, no dejan de ser modestísimas opiniones a la luz, de eso si, una amplia experiencia (que vale lo que cada cual le quiera atribuir, por supuesto) con este tipo de problema.
Un saludo.

Jesús Castro Rodríguez 10/5/09 15:11  

Y pensándolo bien, supongo que habrá veces en donde puede ser una alternativa, la narrativa biologicista, ¿como el menor de los males?. ¿Un agoragobicmaker temporarl?. Seguramente. También te digo que la "muestra" con la que trabajo está sesgada: clase media-alta, con un nivel de formación idem (los que se pueden permitir pagarme). Tu has trabajado con muestras mas amplias, así que supongo que tu visión del tema también lo es (esto es un suponer, en el caso de que efectivamente este hecho influya).

Gustavo 10/5/09 20:37  

Entiendo, y creo que lo que dices es correcto, y sin embargo a veces el paciente trae una narrativa pseudopsicologicista culpabilizadora, y precisamente usar una descripción desde lo biológico lo responsabiliza mejor porque reduce la culpa. De todas maneras, de acuerdo en que esa vía no ha de ser sistemática, y que lo propongo como un complemento en algunos casos, y que puede ser un equilibrio algo complicado...

  © Blogger templates The Professional Template by Ourblogtemplates.com 2008

Back to TOP