16 de junio de 2009

Escuchando al Significado

The biomedical model of disease is so pervasive that we often fail to see it as such but view it as reality. Questioning this model is like asking whether a goldfish knows it is in water. O’Boyle, 1993

La Real Academia Española define placebo como “sustancia que, careciendo de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción”. Sin embargo, el placebo no debe reducirse a una sustancia, ya que puede ser un procedimiento o componente del mismo, como un acto físico o un mensaje; por otro lado, si produce de hecho un efecto curativo, ¿cómo definirlo, pues, como carente de acción terapéutica? Una definición más aceptada es “el cambio en la salud o estado físico de una persona atribuible al impacto simbólico de un determinado estímulo” (Brody, 2000); es decir, es un fenómeno psicobiológico debido al contexto psicosocial de paciente y tratamiento (Benedetti, 2008). La respuesta al placebo es cualquier cambio en el paciente que sigue a una administración de placebo. Finalmente, el efecto placebo se puede definir como el cambio terapéutico en el paciente causalmente conectado con el conocimiento personal que posee éste de encontrarse en una determinada situación terapéutica. Si tal cambio constituye un empeoramiento, se denomina efecto nocebo. Como vemos, el efecto placebo no requiere necesariamente “un placebo” en el sentido de una intervención premeditada, puesto que es esencialmente el resultado de un proceso perceptivo y atribucional: percepción de recibir un tratamiento y atribución a éste de propiedades terapéuticas. Por ejemplo: la diferencia de resultados entre un formato abierto y otro cerrado al administrar un fármaco analgésico (es decir, el paciente sabe o no que lo está recibiendo) indican que no es necesaria una intervención distinta específica para generar ese efecto. Aunque en investigación se denomina normalmente efecto placebo a la respuesta clínica observada en el grupo del mismo nombre, esto es un error conceptual: el efecto placebo es realmente la suma de la acción de diversos componentes. Así, además del efecto placebo real (atribuible exclusivamente a ese conocimiento o percepción de hallarse en una determinada situación terapéutica), intervienen otros factores en ese cambio: p.e. el curso natural de la enfermedad, la regresión a la media, otras intervenciones no identificadas o el efecto Hawthorne (procedente del hecho de estar siendo observado) (ver figura).
*Podría ser que el efecto Hawthorne no exista, al menos no en el estudio original. O, de nuevo, puede que sí.

Aunque Hjrobartsson y Gotzsche desataron el escepticismo hace unos años sobre la realidad del efecto placebo (metodológica y conceptualmente rebatidos por Wampold y otros), la historia de la medicina en gran medida es la historia del placebo (y no sólo en manos de chamanes y barberos, sino también en muchos procedimientos terapéuticos modernos). Sin embargo, sigue habiendo ciertos mitos muy extendidos:

1) El placebo permite diferenciar entre enfermedades orgánicas y mentales
Esta propuesta ignora las evidencias de la eficacia del placebo en varios tipos de dolor apropiado a lesiones orgánicas objetivadas, mecanismos inmunitarios, colitis ulcerosa, discinesia tardía, fallo cardíaco congestivo, etc., mientras que es escasa en otras afecciones, inclusive de las denominadas mentales como el trastorno obsesivo-compulsivo. El placebo puede ejercer efecto en medidas objetivas (presión arterial, motilidad gástrica, función pulmonar, entre muchas otras), incluso del tipo nocebo (vómitos, sudación, erupciones cutáneas).

2) El placebo es el equivalente de ausencia de terapia
Esta afirmación se basa en uno de los adjetivos erróneos de la definición de placebo: sustancia inerte. Pero el placebo tiene (al menos potencialmente) un efecto. Por esto, es fundamental que cuando sea ética y metodológicamente posible los diseños de investigación incluyan un grupo control de “lista de espera” (sin tratamiento de ningún tipo) además del grupo que recibe el placebo, lo que permite observar la historia natural de la enfermedad.

3) Un tercio de los pacientes responden al placebo
Esta cifra se cita con frecuencia y procede de un trabajo clásico de Beecher. Sin embargo, no hay una fracción fija; no sólo depende de la enfermedad en estudio y de su nivel de gravedad, sino del tipo de placebo que se use: color, presentación, modo de administración; y del administrador. Suele observarse una proporción más alta de respuesta al placebo en entornos clínicos, en comparación con la situación experimental. Y hasta las culturas muestran patrones diferenciales (respecto a úlcera péptica, las tasas oscilan entre el 7% brasileño al 59% alemán, con Dinamarca y Holanda promediando 22%; Moerman 2002)

4) Los sujetos que responden al placebo tienen una personalidad definida
Hasta el momento, los intentos de identificar características no sólo de personalidad, sino demográficas u otras que predigan la respuesta al placebo han sido infructuosos (a pesar de que Lilly y Pfizer han invertido cantidades importantes en intentar identificar [y supongo que luego neutralizar] a los placebo-responders [Big Pharma, Law - 2006]). Incluso los individuos tienden a variar con el tiempo su respuesta al placebo.

5) El efecto placebo es totalmente independiente del efecto específico del tratamiento
Se ha observado incluso que a mayor potencia en la medicación analgésica, mayor es la respuesta en el grupo placebo correspondiente (también observado en úlcera péptica). Por otro lado, se ha constatado que la experiencia inicial con un principio terapéutico "específico" influye en la posterior respuesta al placebo en un sujeto, y viceversa. Finalmente, también es cierto lo contrario: la inclusión de un grupo placebo en un ensayo clínico aleatorio parece cambiar la evaluación que el paciente del grupo de tratamiento estudiado hace, tanto de la eficacia como de los efectos secundarios de tal principio activo.

Miller y Kaptchuk (2008) analizan la conceptualización de placebo y efectivamente señalan con acierto que "inerte", "inactivo" e "inespecífico" (que son descriptores frecuentemente asociados al mismo) son una definición negativa que no dice lo que es, además de no definir con precisión la realidad. De hecho hay varios tipos de efectos placebo (en el sentido de varios mecanismos de acción posibles).
Lo cierto es que entre la observación errónea que atribuye la mejoría siempre a la intervención clínica, y la consecuente búsqueda de cientificidad en la validación de tratamientos (aunque un procedimiento no superior al placebo podría ser aún mejor que nada, e incluso que el tratamiento estándar, [ p.e. Arch Intern Med 2007;167:1892–8]), el efecto placebo ha caído en desgracia desde hace medio siglo (cuando se estandarizó el estudio doble ciego). Estos autores sugieren un cambio de concepto (contextual healing). Más acertada me parece la propuesta de Moerman y Jonas (2002) de "respuesta al significado" [meaning response: the physiologic or psychological effects of meaning in the origins or treatment of illness]. En el momento presente hay dos explicaciones desde la psicología experimental sobre cómo se activa esa respuesta: el condicionamiento clásico y la expectativa (que además, en general, se asume que es el mediador del condicionamiento pavloviano conectando la respuesta condicionada con el estímulo incondicionado). Estos mecanismos parecen estimular respuestas específicas (liberación de endógenos opioides y colecistoquinina en dolor; de dopamina en el estriado en Parkinson; ; de cortisol y otras hormonas; reducción de actividad β-adrenérgica en el corazón; etc. [Benedetti, 2008]) aunque no sepamos con precisión cómo se conectan los significados con tales respuestas (ni sepamos con demasiada exactitud cuáles son los significados, para ser sinceros).
A mi entender, lo fascinante del efecto placebo son dos cosas: una, que supone (otra) vía de legitimación de lo psicológico en el proceso de curación (y más allá de lo subjetivo / fenomenológico) en una era de glorificación de lo tecnológico en que sólo se lo percibe en este caso como una interferencia molesta al avance científico que hay que neutralizar, o como dicen los mencionados Miller y Kaptchuk "attention to contextual healing signifies that there is more to medicine than diagnosing disease and administering proven effective treatments. This has long been recognized under the rubric of ‘the art of medicine.’ However, biomedical science, animated by the search for specific therapeutic efficacy, has left the art of medicine shrouded in mystery.". En segundo lugar, el efecto placebo es un marco de investigación de la relación mente-cuerpo que nos permite integrar conocimientos de distintas disciplinas (sumar siempre mejor que dividir), y equilibrar el marco más habitual de análisis de cómo procesos cerebrales influyen en estados mentales más o menos conscientes con la vía inversa, destinados ambos caminos a encontrarse.
  • Beecher HK. The powerful placebo. JAMA 1955;159:1602-6
  • Benedetti F.Mechanisms of Placebo and Placebo-Related Effects Across Diseases and Treatments. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2008. 48:33–60.
  • Ernst E, Resch KL. Concept of true and perceived placebo effects. BMJ 1995;311:551-3
  • Frenkel O. A Phenomenology of the ‘Placebo Effect ’ : Taking Meaning from the Mind to the Body. J Med Philo 2008; 33 : 58 – 79
  • Hrobjartsson A, Gøtzsche P Is the placebo effect powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no-treatment. N Engl J Med 2001;344:1594–602
  • Kaptchuk TJ. Powerful placebos: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet 1998;351:1722-5
  • Moerman D. Meaning, Medicine and the Placebo Effect. Cambridge, MA: Cambridge Univ. Press 2002
  • Price D, Finnis D y Benedetti F. A Comprehensive Review of the Placebo Effect. Annu Rev Psychol 2008; 59:565–90
  • Richardson PH. Placebos. Cambridge Handbook of psychology, health and medicine. 1997; p. 237-40
  • Wall PD. The placebo and the placebo response. En: Wall PD, Melzack R, ed. Textbook of pain. Edinburgh, 1994
  • Wampold B, Minami T, Tierney S, Baskin T, y Bhati K. The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. J Clin Psych 2005; 6, 835–854.

4 comentarios:

Antonio Olives 17/6/09 12:12  

Me encanta la entrada.

Hace un par de semanas en el Congreso Galego de Psicología Clínica, algún ponente condicionaba el efecto placebo a cuando el efecto terapéutico sólo podía ser explicado por un efecto psicológico... por lo tanto, toda psicoterapia es placebo (se puede discutir).

Por otra parte, en relación a tu comentario según el que, todos los estudios deberían incluir un grupo control "en lista de espera", me parece interesante. Sin embargo, más curioso me parece que en psicoterapia muchos de los tratamientos que se consideran "basados en la evidencia" la evidencia suele ser una comparación entre grupo de tratamiento y sólo el grupo control en lista de espera (intentando equipararlo con placebo), o lo que es mejor, un grupo “según el tratamiento habitual” una terminología muy específica por otra parte (también se puede discutir).

Otra curiosidad sobre las dificultades en establecer lo que es un efecto psicológico o físico, cuál es el elemento “activo” del tratamiento y cual es el “inactivo” del placebo; en el “Treatment of Depression Collaborative Research Project” del NIMH en el que se comparaba TCC, Terapia Interpersonal, Medicación y placebo, no se hallaron diferencias entre los tratamientos SI entre terapeutas. La cuestión es que en el grupo de medicación y en el grupo placebo (utilizando los mismos encuentros, dosificaciones equivalentes etc) hubo psiquiatras mucho más efectivos que otros, de manera tal que, había psiquiatras que prescribiendo placebo eran mucho más efectivos que otros prescribiendo medicación “activa”… entonces ¿cuál es realmente el elemento activo en la prescripción? ¿tiene que ver con la composición química de la pastilla o con otras cosas? Y cienes y cienes de preguntas más.

Un saludo

Gustavo 17/6/09 13:36  

Efestivamente, un mar de misterios...sobre la psicoterapia como placebo y/o la posibilidad de compararla con grupos placebo, otro día me suelto que tengo varios artículos que compartir sobre eso.
Un saludo

Arturo Goicoechea 12/7/09 17:29  

Es una entrada excelente.

Empieza a ser escandaloso para la comunidad de profesionales de la salud ("física" y "psicológica") el desconocimiento y desdén sobre placebo-nocebo.

El infumable artículo de Hrobjartsson (2001) fué rápidamente silenciado por el estudio de Petrovic (2002). Las evidencias actuales sobre la importancia conceptual y práctica del placebo no han cambiado la mentalidad de los clínicos.

En muchos casos ya no se trata de comprobar si una terapia es superior a otra sino de desenmascarar las teorías oficiales, cargadas de falsedad y potencia nocébica a medio y largo plazo, aunque se aprovechan del tirón placébico inicial (en los niños, los triptanes no tienen más eficacia que el placebo...)

Llevo varios años tratando de desbaratar (darwinismo neuronal) creencia oficial sobre cultura migrañosa que incluye la retirada de fármacos y mantenimiento de planes (en vez de meterse al cuarto oscuro) y los resultados son excelentes: es decir: el cambio de creencia es más eficaz que la utilización de fármacos.

Gustavo 13/7/09 21:10  

Los psicólogos compramos rápido, pero Arturo combate desde las entrañas del sistema (neurología hospitalaria, creo), lo cual supongo que le da más mérito (o al menos originalidad). Su blog, en la lista; pásense.
Un saludo.

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