30 de junio de 2009

Psicoterapia y placebo


"Comparisons with so-called placebo control groups in psychotherapy research do not tell you whether a treatment works. Instead, they tell you something about how and why it works. These are also important questions, but they should not be confused with the question of efficacy"
Kirsch, 2005

"Si las psicoterapias pretenden alcanzar un estatus de reconocimiento científico y una validación política en la sanidad, deben hacerlo a través de un apoyo empírico convincente" (EST : Empirically Supported Treatments). Esta postura, si bien aparentemente sensata, encuentra varias dificultades: una de ellas es la diferencia entre lo investigable científicamente por un lado, y la práctica clínica más las preferencias y valores del paciente por otro; por esto se pretende salvar los muebles mediante una redefinición más amplia que lo integre todo (EBP: Evidence-Based Practice).
Sin embargo, hoy quisiera centrar un aspecto muy concreto de la investigación científica de las terapias psicológicas: cómo validarlos empíricamente (la Task Force de la APA exige a un tratamiento psicológico validado empíricamente al menos dos estudios que demuestren superioridad sobre el placebo u otro tratamiento bona fide). Pero, así como un fármaco debería demostrar superioridad sobre un placebo en diseño doble ciego (y supuestamente sobre un grupo control en lista de espera), ¿cómo hacer esto en psicoterapia?
El uso de placebos es problemático incluso en estudios farmacológicos, puesto que muchos pacientes pueden adivinar en qué grupo están (unblinding) a partir de la presencia/ausencia de efectos secundarios (lo cual debilita al grupo placebo y potencia placébicamente al grupo activo, distorsionando potencialmente los resultados a favor del fármaco), pero al menos tienen la claridad conceptual de estar intentando controlar los efectos psicológicos de un tratamiento particular - para esto ambas condiciones deben compartir sus propiedades psicológicas al máximo: color, forma, via de administración, información suministrada, etc. . Ahora, ¿qué sería un placebo en psicoterapia y como incorporarlo en un doble ciego?
De entrada, hay un impedimento conceptual: la psicoterapia se basa en factores psicológicos de cambio (sepamos o no cuáles son), pero esto es cierto también para el placebo: ambos juegan con los significados (aunque algunas psicoterapias se supone que incluyen otros mecanismos adicionales; puede que algún placebo pavloviano también); si buscáramos la máxima equivalencia psicológica, el placebo ... sería el tratamiento. ¿Y si encontráramos una modalidad de placebo sin ningún efecto psicológico? Bueno, entonces ya no sería un control. Por otro lado, hay una imposibilidad práctica: habría que diseñar psicoterapias placebo convincentes que el paciente comprara como si fueran tratamientos psicoterapéuticos pero que no lo fueran en absoluto (complicado) y además hacer que el administrador fuera ciego a su condición (ahí ya directamente imposible).
Una propuesta para solventar este obstáculo es relegar los factores inespecíficos al grupo placebo; sin embargo la única guía es la teoría que se haga servir, y esto es por supuesto sesgado. El método aplicado a un fármaco permite distinguir sin teorizaciones el efecto de lo bioquímico y de lo psicológico (más o menos); en psicoterapia distinguir lo específico de lo inespecífico no está claro por el momento, cuando ni siquiera estamos seguros de que haya específicos. Al mismo tiempo, los placebos sí son altamente específicos (dependen de factores concretos, como forma, color, información dada, etc. y además afectan diferencialmente a distintas dianas - y a algunas, nada en absoluto).
¿Y si todo lo que hay en psicoterapia son factores comunes? Al replicar el placebo esa comunalidad, ¿sería equivalente a considerar ineficaz a todo tratamiento psicológico (que es lo que se concluiría si un fármaco no superara a un placebo)? ¿O sería esa sinonimia una llamada a incrementar su conocimiento y potenciarlo? (si desconociendo en lo esencial el efecto placebo o respuesta al significado, tiene la capacidad que sugiere, imagínense si supiéramos investigarlo y entenderlo; no me importaría considerar toda psicoterapia como placebos sofisticados).
Comparar una psicoterapia solamente con un grupo control de lista de espera es tan pobre que sería sorprendente que no arrojara resultados favorables, aunque sea tirar el Tarot; en cualquier caso es aceptable (y probablemente exigible) sólo como validación mínima inicial.
La propuesta de compararlo con una psicoterapia de apoyo nos lleva de nuevo a que ésta es una intervención legítima con componentes comunes a cada psicoterapia, por mucho que supuestamente carezca de factores específicos, aparte del problema de encontrar un formato general con validez externa.
Finalmente, hay quien propone una comparación con placebo farmacológico, pero entonces el tipo de expectativas creadas en ambos grupos no son comparables. Sólo queda la comparación con otros tratamientos bona fide, pero entonces el placebo ha desaparecido y en su lugar tiene la costumbre de aparecer el dodó.
Al final: la preocupación por los resultados y sus diferencias nos deslumbra (¿nos ciega?) pero igual lo que necesitamos ver son los mecanismos del cambio. Mientras tanto, la psicoterapia placebo (oxímoron o sinónimos) no parece ser de este mundo.

Herbert y Gaudiano, 2005. Moving From Empirically Supported Treatment Lists to Practice Guidelines in Psychotherapy: The Role of the Placebo Concept
Kirsch, 2005. Placebo Psychotherapy: Synonym or Oxymoron?

3 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez 30/6/09 15:45  

Otra vez le has dado. El problema es esa fastidiosa manía de acercarnos a la medicina. Esto no es medicina leñe, aunque si es cierto que tiene mucho que ver, nosotros deberiamos tener nuestro propio lenguaje, no el médico. Me explico:
un niño no querido, a quien a nadie le importa acabará enfermando. La medicina puede tratarlo, si, pero su problema pertenece a otra esfera.
El cariño, el sentir que le importas a alguien, los siginificados que ahí se mueven....todo eso serían los "placebos". No son cuestiones médicas, pertenecen a otros ámbitos.
Yo tambien tengo serios reparos y dudas a hablar de efectos específicos, la verdad.....
Un saludo.

arturo goicoechea 1/7/09 16:41  

Soy neurólogo y me dedico fundamentalmente a los "sintomas sin explicación médica", un voluminoso grupo de padecimientos en los que se debieran incluir procesos oficialmente "explicados" como, por ejemplo, migraña, vértigos no orgánicos y síncopes "vasovagales". Aplico un enfoque estrictamente cognitivo, pedagógico, tratando de sustituir una doctrina oficializada y exitosa que incluye anomalías de genes, hábitos y estreses y terapias con fármacos y consejos de evitación de los llamados "desencadenantes" por otra que trata de derribar todo el edificio conceptual y conductual por considerarlo erróneo y responsable fundamental del problema.

En realidad aplico una "terapia" cognitivo-conductual pero sitúo la falsa creencia y la conducta inadecuada en lo que los neurólogos difunden como doctrina "científica". Los resultados son excelentes en la migraña, cambiando fármacos y conductas de evitación de dolor por explicaciones sobre red neuronal y afrontamientos activos sin ayuda externa farmacológica. En la fibromialgia es más complicado tener éxito.

Estoy de acuerdo con Jesús en que debemos dejar de referirnos a la Medicina para validar los procedimientos "psicológicos" y centrarnos en la optimización de nuestras propias herramientas desde el conocimiento.

Paco Traver 17/7/09 10:47  

Totalmente de acuerdo con Jesus, los psicologos d emi hospital quieren ser radiologos y no han oido hablar ni de James, ni de casi nada que no sea lo cognitivo-conductual, han imitado la peor medicina de nuestre poca.
Efectivamente, el placebo psicologico no tiene nada que ver con el placebo farmacologico y es ahi donde estan los factores de cambio, aunque me temo que hay poca investigacion sobre eset asunto.

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