Psicoterapia y placebo

"Comparisons with so-called placebo control groups in psychotherapy research do not tell you whether a treatment works. Instead, they tell you something about how and why it works. These are also important questions, but they should not be confused with the question of efficacy"

Kirsch, 2005

"Si las psicoterapias pretenden alcanzar un estatus de reconocimiento científico y una validación política en la sanidad, deben hacerlo a través de un apoyo empírico convincente" (EST : Empirically Supported Treatments). Esta postura, si bien aparentemente sensata, encuentra varias dificultades: una de ellas es la diferencia entre lo investigable científicamente por un lado, y la práctica clínica más las preferencias y valores del paciente por otro; por esto se pretende salvar los muebles mediante una redefinición más amplia que lo integre todo (EBP: Evidence-Based Practice).
Sin embargo, hoy quisiera centrar un aspecto muy concreto de la investigación científica de las terapias psicológicas: cómo validarlos empíricamente (la Task Force de la APA exige a un tratamiento psicológico validado empíricamente al menos dos estudios que demuestren superioridad sobre el placebo u otro tratamiento bona fide). Pero, así como un fármaco debería demostrar superioridad sobre un placebo en diseño doble ciego (y supuestamente sobre un grupo control en lista de espera), ¿cómo hacer esto en psicoterapia?
El uso de placebos es problemático incluso en estudios farmacológicos, puesto que muchos pacientes pueden adivinar en qué grupo están (unblinding) a partir de la presencia/ausencia de efectos secundarios (lo cual debilita al grupo placebo y potencia placébicamente al grupo activo, distorsionando potencialmente los resultados a favor del fármaco), pero al menos tienen la claridad conceptual de estar intentando controlar los efectos psicológicos de un tratamiento particular - para esto ambas condiciones deben compartir sus propiedades psicológicas al máximo: color, forma, via de administración, información suministrada, etc. . Ahora, ¿qué sería un placebo en psicoterapia y como incorporarlo en un doble ciego?
De entrada, hay un impedimento conceptual: la psicoterapia se basa en factores psicológicos de cambio (sepamos o no cuáles son), pero esto es cierto también para el placebo: ambos juegan con los significados (aunque algunas psicoterapias se supone que incluyen otros mecanismos adicionales; puede que algún placebo pavloviano también); si buscáramos la máxima equivalencia psicológica, el placebo ... sería el tratamiento. ¿Y si encontráramos una modalidad de placebo sin ningún efecto psicológico? Bueno, entonces ya no sería un control. Por otro lado, hay una imposibilidad práctica: habría que diseñar psicoterapias placebo convincentes que el paciente comprara como si fueran tratamientos psicoterapéuticos pero que no lo fueran en absoluto (complicado) y además hacer que el administrador fuera ciego a su condición (ahí ya directamente imposible).
Una propuesta para solventar este obstáculo es relegar los factores inespecíficos al grupo placebo; sin embargo la única guía es la teoría que se haga servir, y esto es por supuesto sesgado. El método aplicado a un fármaco permite distinguir sin teorizaciones el efecto de lo bioquímico y de lo psicológico (más o menos); en psicoterapia distinguir lo específico de lo inespecífico no está claro por el momento, cuando ni siquiera estamos seguros de que haya específicos. Al mismo tiempo, los placebos sí son altamente específicos (dependen de factores concretos, como forma, color, información dada, etc. y además afectan diferencialmente a distintas dianas - y a algunas, nada en absoluto).
¿Y si todo lo que hay en psicoterapia son factores comunes? Al replicar el placebo esa comunalidad, ¿sería equivalente a considerar ineficaz a todo tratamiento psicológico (que es lo que se concluiría si un fármaco no superara a un placebo)? ¿O sería esa sinonimia una llamada a incrementar su conocimiento y potenciarlo? (si desconociendo en lo esencial el efecto placebo o respuesta al significado, tiene la capacidad que sugiere, imagínense si supiéramos investigarlo y entenderlo; no me importaría considerar toda psicoterapia como placebos sofisticados).
Comparar una psicoterapia solamente con un grupo control de lista de espera es tan pobre que sería sorprendente que no arrojara resultados favorables, aunque sea tirar el Tarot; en cualquier caso es aceptable (y probablemente exigible) sólo como validación mínima inicial.
La propuesta de compararlo con una psicoterapia de apoyo nos lleva de nuevo a que ésta es una intervención legítima con componentes comunes a cada psicoterapia, por mucho que supuestamente carezca de factores específicos, aparte del problema de encontrar un formato general con validez externa.
Finalmente, hay quien propone una comparación con placebo farmacológico, pero entonces el tipo de expectativas creadas en ambos grupos no son comparables. Sólo queda la comparación con otros tratamientos bona fide, pero entonces el placebo ha desaparecido y en su lugar tiene la costumbre de aparecer el dodó.
Al final: la preocupación por los resultados y sus diferencias nos deslumbra (¿nos ciega?) pero igual lo que necesitamos ver son los mecanismos del cambio. Mientras tanto, la psicoterapia placebo (oxímoron o sinónimos) no parece ser de este mundo.

Herbert y Gaudiano, 2005. Moving From Empirically Supported Treatment Lists to Practice Guidelines in Psychotherapy: The Role of the Placebo Concept

Kirsch, 2005. Placebo Psychotherapy: Synonym or Oxymoron?

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TV or not TV

Después del to be or not to be de "El puente", he aquí un pequeño salto para la Fonética pero un gran salto para la Semántica. En una extraordinaria época para la televisión de calidad, y con la posibilidad de visualizar en V.O.S.E. con apenas 24 horas de diferencia casi todo lo que se cuece en USA (HBO y Showtime a la cabeza mundial, sin duda), hay varios motivos para dejarse inspirar por la TV: por diversión, por estética sin más, pero también por un humanismo que incita a la reflexión, o incluso como escenificación audiovisual de la Vida (siempre me fascinó la conexión cinéfila de Ed Chigliak; confieso que a veces ha usado escenas de pelis o series como herramientas en el trabajo terapéutico). He aquí un avance de novedades y reinicios para este verano, que mezclan distintos estilos y distintos usos de la tele (ergo no hay caja tonta, y la responsabilidad es del espectador; tampoco el Leer es perverso o mediocre en sí, aunque Aznar o Dan Brown, respectivamente, tengan sus lectores, y que les vaya bonito):

Weeds: un clásico en la 5ª temporada. "Los Botwin se han quedado sin papá, y entonces la viuda decide que seguirá teniendo la misma calidad de vida, vendiendo marihuana. Y como si fuera poco, llega a vivir con ellos el tío (hermano del padre muerto) que es un personaje excepcional[...]
¿Es una comedia dramática? ¿Es un drama con duración de sit-com? ¿Es una serie con chistes o no hay chistes por ninguna parte y sólo reímos, a veces, por la pura fatalidad de la vida? ¿Los personajes son graciosos o son patéticos, son caricaturas humanas o personas de verdad? ¿Son los buenos o los malos? No lo sé..." (Weeds en Espoiler): hipocresía (1ªT), supervivencia (2ªT), locura (3ªT) y amor (4ªT).

True Blood: 2ª temporada. "Nos encontramos en un mundo presente (aunque ucrónico) en donde Japón ha conseguido elaborar sangre sintética y entonces los vampiros dejan de ser marginales. Ahora conviven con nosotros y luchan por sus derechos civiles.
Racismo, intolerancia sureña, miedo a lo diferente." (True Blood en Espoiler); no tan sofisticado, pero tiene un punto especial si pasan del episodio 3 de la 1ªT.

Nurse Jackie: buscándose entre el Bien y el Mal. Recién estrenada, solo 4 capítulos a fecha de hoy: enfermera ácida, adicta a los analgésicos, y por libre...Quiere ser buena, pero no demasiado, no todavía. Suena a House en nurse, pero no teman: afortunadamente el guión es mucho más inteligente. Un par de extractos:

"- (Dra.) Sí, tú lo ves de esa manera. Curar, ayudar, arreglar...¡Es fantástico! Por eso eres una enfermera. Cuando era niña, cogí el cuchillo de la mantequilla y abrí un conejo muerto, para ver cómo era. Por eso es que soy doctora."

"- (N.J.) El negocio del hospital consiste en rotar las camas. Eso es todo. Fin de la historia. El hecho de que tengas la más mínima inclinación de ayudar a la gente, te pone kilómetros por delante del 100% de la población. Así que deja de llorar, ¿de acuerdo?"

"- (Esposa) Ya ha tenido suficiente. Las píldoras sólo lo están empeorando. Por favor, confíe en nosotros. La sopa es mejor que cualquier cosa que pueda ofrecernos. No llaman a la sopa de pollo, la "penicilina judía" por nada.
- (N.J.) Pero no es más que un acto de fe.
- (Esposa) Es una cura para todos los males. En los antiguos tiempos, un místico hebreo bendijo la primera taza...y hasta el día de hoy hay magia en cada sorbo. Verdad o mentira, es una historia preciosa.
- (N.J.) De acuerdo, vamos a pensar que es verdad.
- (Esposa, sonríe agradecida) Buena chica."

Enlace a Nurse Jackie en Espoiler. El gran hallazgo de la temporada.

Opciones a chequear sin grandes expectativas (es decir, in-cógnitas aún): Hung (de cómo usar el rabo para espantar la crisis) y Psychoville (humor negro inglés con frikis psicodélicos al cubo).

En Septiembre regresará el asesino en serie más simpático: Dexter (eviten doblajes). Será Papá (¿podrá / se permitirá sentir amor? ¿lo fingirá?); mientras, pueden deleitarse con una reconstrucción virtual (espero) del hijo de Dexter practicando con el ketchup.

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El Puente

El Golden Gate de San Francisco es el lugar del mundo más frecuentado como escenario real de suicidios consumados. Posiblemente su fácil accesibilidad, la letalidad casi asegurada y la estética dramático-romántica son factores importantes en esta popularidad. En este documental se filmó durante un año entero el puente, y se registraron casi todos los suicidios consumados (23 de 24) y muchos intentos abortados. Todo se hizo en secreto, incluso para las autoridades (que no lo habrían permitido si supieran el motivo), en evitación de convertir el rodaje en una invitación directa a inmortalizar públicamente suicidas (89 diarios consumados en USA). Con posterioridad se entrevistó a los allegados en muchos casos.
Respecto a la ética del rodaje, el director explica el protocolo con que actuaban en los casos en que fueron capaces de anticipar una intencionalidad suicida en los paseantes del puente (despojarse de mochila, cartera u otros indicadores), cosa que les permitió alertar a la policía en algunos casos; sin embargo, como puede verse en el documental, éste no era el caso usual (si leen el documento pdf en la web, creo que el planteamiento del equipo de filmación no puede ser acusado de violación de principios éticos; es decir, intervenían bajo condiciones de sospecha clara de intencionalidad suicida y abortaron varios intentos). El montaje final del director está al margen de juicios y posturas morales o religiosas (aunque recoge ideas y sentimientos de los amigos/famila de 6 de ellos, y de forma especial, de uno de los excepcionales supervivientes - impresionante su descripción de esos segundos antes, durante, justo después-), y supone esencialmente un ejercicio de aproximación empática con la intención de romper el tabú y estimular la comprensión.

"THE BRIDGE offers glimpses into the darkest, and possibly most impenetrable corners of the human mind. The fates of the 24 people who died at the Golden Gate Bridge in 2004 are linked together by a 4 second fall, but their lives had been moving on parallel tracks and similar arcs all along. Looming behind these stories is the Golden Gate Bridge itself, a monument that mirrors our highest aspirations and our lowest natures. We are uncomfortable with the grim realities suicide forces us to confront. We’d rather not see the mentally ill; we’d prefer suicides to be invisible -- or at least to take place quietly in hotel bathrooms, barns, dorm rooms and closets. THE BRIDGE is a visual and visceral journey into one of life’s gravest taboos.

Eric Steel, director."

The Bridge: the movie

Trailer en yotutube.

Torrent en Mininova.org y subs en subdivx.com.

Enlace a Psychotherapy of Suicidal People (descarga via rapidshare)

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De bienintencionados está el infierno lleno

Como contrapeso al posible optimismo naif que pudiera o pudiese derivarse de la entrada sobre el placebo, hoy presentamos una pequeña colleja a las visiones New Age del cáncer (causa y curación). Efectivamente, es lugar común la alusión a un tipo de personalidad ("C") predispuesta al desarrollo de cáncer, y caracterizada por falta de asertividad, cumplimiento social excesivo, y sobre todo falta de expresividad de emociones negativas (particularmente ira). Sin embargo, no existe ninguna evidencia de esto, ni de la influencia del estrés o sucesos vitales importantes en el inicio del cáncer, ni en su evolución o tasa de supervivencia (Moadel A y Harris M: Cancer. En Comprehensive Handbook of Clinical Health Psychology, ed. Boyer y Paharia. Wiley 2007).
Respecto al caso concreto de la psicoterapia y su supuesto efecto médico -en la supervivencia, generalmente- , hace más de 20 años se asume por el público general y a veces por algunos oncólogos la supuesta eficacia de la misma para alargar la expectativa de vida. Los dos grandes iconos de esta tendencia son los estudios de Spiegel et al (1989) y de Fawzy et al (1993). Coyne et al, (Psychotherapy and Survival in Cancer: The Conflict Between Hope and Evidence), denunciaron las carencias metodológicas (muestras pequeñas, selección inadecuada de pacientes), los errores de interpretación estadística, y finalmente atribuyeron el beneficio del grupo psicoterapéutico a tasas anormalmente negativas de evolución del cáncer en los grupos control (adicionalmente recogían varios metanálisis que no hallaban efecto médico alguno). En un reciente número de Psychological Bulletin (2009, Vol. 135, No. 2) Spiegel y sus colegas replican, y Coyne y los suyos contrarreplican. Aunque sí hay evidencia de la influencia positiva de la psicoterapia en aspectos como calidad de vida, percepción de dolor, ajuste psicosocial, lo cierto es que esos dos estudios fueron hipervalorados hace años (posiblemente en un contexto sociocultural de desestigmatización del cáncer) y han quedado como iconos políticamente correctos que sólo recientemente han sido puestos en duda. Coyne llega a reclamar la retirada de fondos de investigación; yo no diría tanto porque sensu stricto el resultado de su revisión es más una falta de estudios rigurosos y muestras amplias, seguimientos largos, etc. que una conclusión definitiva en negativo (no obstante, falta también una base teórica que nos permita esperar un efecto). Sin embargo, aceptando la necesidad de evidencia ulterior para acabar de aclarar el (por ahora al menos) improbable papel de la psicoterapia como moderadora de la evolución del cáncer(es), me vino a la memoria una reflexión amarga que casi seguro leí en una novela autobiográfica de una pareja en proceso de afrontamiento del cáncer de ella, Gracia y coraje, de Ken Wilber (posiblemente el más afamado teórico de la psicología transpersonal) sobre las diversas modas sobre técnicas psicológicas para activar el sistema inmunológico y potenciar la lucha del organismo contra el tumor (pensamiento positivo, visualizaciones como p.e. el método Simonton, etc. ). El planteamiento la-mente-es-la-hostia puede ser ineficaz respecto a la progresión de la enfermedad, pero aún considerándolo un placebo bienintencionado, ¿qué mal hay en potenciar una creencia positiva?. Pues que tiene un reverso negativo: la persona que cree que mantener un estado de ánimo óptimo o visualizar células tumorales en autodestrucción puede influir directamente en la progresión de su cáncer (no en sí sobre su forma de estar, sino sobre su posibilidad de vencerlo), muy probablemente asuma que no hacerlo (tener un día de mierda y no querer lucharlo; sentirse exhausto, rabioso y desmotivado a hacer la técnica; incluso desear la propia muerte) la lleva en el camino contrario: hacia sentir que provoca su propia destrucción, hacia la culpa en suma (sin contar el efecto dominó en los allegados). Es decir: los significados también tienen su propia yatrogenia.

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La metamorfosis del blog(uero)

Es curioso lo poco currado que está en la literatura académica psicológica el blogueo como inspirador de artículos de investigación / reflexión. Lo cierto es que lo poquito que hay tiende a ser muy limitado y confuso. Por ejemplo: con frecuencia se alude erróneamente al uso de blogs cuando realmente se refieren al uso de Facebook, Myspace y cosas así, que realmente son espacios de socialización y publicitación personal (por supuesto el efecto previsible es que ello aumente al capital social y el sentimiento subjetivo de bienestar). Por otro lado, hay un par de artículos con muestras pequeñas sobre los blogs médicos y análisis estadísticos de sus formas (antigüedad, copyrights, posibilidad de que un paciente se reconozca en alguna descripción) y una reflexión cercana al pánico en que se recomienda evitar cualquier dato personal reconocible (o mejor, dejar el blog e irse a jugar al golf) por si las flies (demandas de pacientes y cosas así). Sobre la psicología del blog (o del bloguero, que como dice Casciari, parece un insulto tropical "¡Pero no sea usted bloguero, hijo mío, levántese y vaya a trabajar!"; a mí me suena más a una mezcla entre chapero y estafador, no sé) pues poquito: un estudio discretito que sugiere tendencias a la apertura a la experiencia y al neuroticismo (mediado éste por género; más influencia en mujeres), y alguno más orientado al uso de blogs en marketing. Es decir: casi nada con una mínima sustancia.
Entonces me encontré con un artículo muy reciente del NYTimes (no me acuerdo via quién) en que se asegura que hay unos 130 millones de blogs registrados (a finales de 2008), pero el 95% están abandonados (sin actualizar en 4 meses); de hecho, lo más probable es que no lleguen a 100.000 los que son más o menos leídos por alguien más que uno mismo. El artículo muestra la decadencia y muerte del blog, pero Casciari lo expresó mejor:

"En 2004 la prensa empezó a apostar por la tendencia, y la llamó justamente así: “La revolución de los blogs”. Pero en 2006 las cosas cambiaron un poco para bien, y entonces la palabra ya no era revolución, sino fenómeno. Se corrigió el primer error y se llamó a la cosa “El fenómeno de los blogs”. En ese año empecé a sentirme un poco mejor, porque entendí que el asunto había empezado, lentamente, a pasar de moda.
Muy pocos se dieron cuenta de la diferencia entre esas dos palabras. Pero yo lo noté enseguida, porque estaba esperando que ocurriese la debacle. Supe que era un muy buen síntoma que algo pasara de ser una Revolución a ser un Fenómeno. Era como si, de repente, el Che Guevara, a punto de libertar Cuba del yugo capitalista, decidiera unirse a un circo ambulante y disfrazarse de payaso.
[...] El blog perderá su nombre técnico, perderá su contrapeso revolucionario, será una costumbre natural para los que tengan cosas que decir, cosas que hacer, cosas que ofrecer en la Red.
[...] Un blog es una herramienta de trabajo, nada más. Y no es revolucionaria ni es fenomenal. Es útil para el que tenga algo que decir. Para lo demás, habrá siempre nuevas modas.
[...] Festejaremos su muerte mediática y su nacimiento real. Y un rato después, sin lastres, sin presiones, sin revoluciones tecnológicas, nos pondremos a trabajar, como siempre, en nuestras obsesiones primarias. A trabajar y a mejorar nuestros oficios de fotógrafos, divulgadores, profesores, escritores, periodistas, poetas, informáticos, arquitectos, estudiantes, humoristas, diseñadores, empresarios, monologuistas y comunicadores."

Es verdad que en el artículo americano se vislumbra la ambición económica y de fama, tan de ellos, en esos lejanos años de 2004-2005; aquí me temo que somos menos ilusos, o quizás es que nos enganchamos con retraso, con el blog ya de capa caída y apartado a collejas por los Facebook y similares; yo llegué a empezar éste hace poquito más de un año, y antes no seguía ninguno (por ignorancia, básicamente). Pasé un primera época (corta) de pudor, luego de ligera ansiedad por saber si alguien lo leía en algún sitio, después me estimuló encontrar otros blogs con los que mantener una cierta sensación de conexión de intereses (sin pasar mucho por la casilla de comentarios), y actualmente creo que lo que más me aporta es un impulso a darle algo de orden y consistencia a mi curiosidad algo diletante, y ahí tengo el refuerzo intrínseco: me vale ya, creo que podría volver sin dolor al blog sin lectores, o al menos seguiría escribiendo.
Así que el blogueo sigue siendo una palabra fea (muy fea), y además se ha convertido en general en una realidad discreta, casi invisible, alejada del Gran Bazar. Y en mi opinión y por lo que observo en comparación con lo que cuentan de esa prehistoria, ha evolucionado en consonancia con ese perfil más curioso y reflexivo y menos socializador: hacia una expresión y difusión de ideas que van más allá del onanismo y en que la gran motivación, tal y como lo percibo, es el aprender (al leer, y casi más al escribir) y el compartir lo aprendido (las certezas y sobre todo las dudas, que es lo que más nutre y encima no engorda). Que se aparten los devotos del impact factor: la curiosidad es más libre; ya no necesita de tanta vanidad.

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Psicohumor

- Necesita bajar sus expectativas. Yo ya lo
he hecho: ya no espero que se ponga bien.

- Sí, son falsos. Y de hecho no soy psiquiatra. Pero no es por eso por

lo que estamos aquí, ¿no?. El verdadero problema es su paranoia.

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Escuchando al Significado

The biomedical model of disease is so pervasive that we often fail to see it as such but view it as reality. Questioning this model is like asking whether a goldfish knows it is in water. O’Boyle, 1993

La Real Academia Española define placebo como “sustancia que, careciendo de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción”. Sin embargo, el placebo no debe reducirse a una sustancia, ya que puede ser un procedimiento o componente del mismo, como un acto físico o un mensaje; por otro lado, si produce de hecho un efecto curativo, ¿cómo definirlo, pues, como carente de acción terapéutica? Una definición más aceptada es “el cambio en la salud o estado físico de una persona atribuible al impacto simbólico de un determinado estímulo” (Brody, 2000); es decir, es un fenómeno psicobiológico debido al contexto psicosocial de paciente y tratamiento (Benedetti, 2008). La respuesta al placebo es cualquier cambio en el paciente que sigue a una administración de placebo. Finalmente, el efecto placebo se puede definir como el cambio terapéutico en el paciente causalmente conectado con el conocimiento personal que posee éste de encontrarse en una determinada situación terapéutica. Si tal cambio constituye un empeoramiento, se denomina efecto nocebo. Como vemos, el efecto placebo no requiere necesariamente “un placebo” en el sentido de una intervención premeditada, puesto que es esencialmente el resultado de un proceso perceptivo y atribucional: percepción de recibir un tratamiento y atribución a éste de propiedades terapéuticas. Por ejemplo: la diferencia de resultados entre un formato abierto y otro cerrado al administrar un fármaco analgésico (es decir, el paciente sabe o no que lo está recibiendo) indican que no es necesaria una intervención distinta específica para generar ese efecto. Aunque en investigación se denomina normalmente efecto placebo a la respuesta clínica observada en el grupo del mismo nombre, esto es un error conceptual: el efecto placebo es realmente la suma de la acción de diversos componentes. Así, además del efecto placebo real (atribuible exclusivamente a ese conocimiento o percepción de hallarse en una determinada situación terapéutica), intervienen otros factores en ese cambio: p.e. el curso natural de la enfermedad, la regresión a la media, otras intervenciones no identificadas o el efecto Hawthorne (procedente del hecho de estar siendo observado) (ver figura).
*Podría ser que el efecto Hawthorne no exista, al menos no en el estudio original. O, de nuevo, puede que sí.

Aunque Hjrobartsson y Gotzsche desataron el escepticismo hace unos años sobre la realidad del efecto placebo (metodológica y conceptualmente rebatidos por Wampold y otros), la historia de la medicina en gran medida es la historia del placebo (y no sólo en manos de chamanes y barberos, sino también en muchos procedimientos terapéuticos modernos). Sin embargo, sigue habiendo ciertos mitos muy extendidos:

1) El placebo permite diferenciar entre enfermedades orgánicas y mentales
Esta propuesta ignora las evidencias de la eficacia del placebo en varios tipos de dolor apropiado a lesiones orgánicas objetivadas, mecanismos inmunitarios, colitis ulcerosa, discinesia tardía, fallo cardíaco congestivo, etc., mientras que es escasa en otras afecciones, inclusive de las denominadas mentales como el trastorno obsesivo-compulsivo. El placebo puede ejercer efecto en medidas objetivas (presión arterial, motilidad gástrica, función pulmonar, entre muchas otras), incluso del tipo nocebo (vómitos, sudación, erupciones cutáneas).

2) El placebo es el equivalente de ausencia de terapia
Esta afirmación se basa en uno de los adjetivos erróneos de la definición de placebo: sustancia inerte. Pero el placebo tiene (al menos potencialmente) un efecto. Por esto, es fundamental que cuando sea ética y metodológicamente posible los diseños de investigación incluyan un grupo control de “lista de espera” (sin tratamiento de ningún tipo) además del grupo que recibe el placebo, lo que permite observar la historia natural de la enfermedad.

3) Un tercio de los pacientes responden al placebo
Esta cifra se cita con frecuencia y procede de un trabajo clásico de Beecher. Sin embargo, no hay una fracción fija; no sólo depende de la enfermedad en estudio y de su nivel de gravedad, sino del tipo de placebo que se use: color, presentación, modo de administración; y del administrador. Suele observarse una proporción más alta de respuesta al placebo en entornos clínicos, en comparación con la situación experimental. Y hasta las culturas muestran patrones diferenciales (respecto a úlcera péptica, las tasas oscilan entre el 7% brasileño al 59% alemán, con Dinamarca y Holanda promediando 22%; Moerman 2002)

4) Los sujetos que responden al placebo tienen una personalidad definida
Hasta el momento, los intentos de identificar características no sólo de personalidad, sino demográficas u otras que predigan la respuesta al placebo han sido infructuosos (a pesar de que Lilly y Pfizer han invertido cantidades importantes en intentar identificar [y supongo que luego neutralizar] a los placebo-responders [Big Pharma, Law - 2006]). Incluso los individuos tienden a variar con el tiempo su respuesta al placebo.

5) El efecto placebo es totalmente independiente del efecto específico del tratamiento
Se ha observado incluso que a mayor potencia en la medicación analgésica, mayor es la respuesta en el grupo placebo correspondiente (también observado en úlcera péptica). Por otro lado, se ha constatado que la experiencia inicial con un principio terapéutico "específico" influye en la posterior respuesta al placebo en un sujeto, y viceversa. Finalmente, también es cierto lo contrario: la inclusión de un grupo placebo en un ensayo clínico aleatorio parece cambiar la evaluación que el paciente del grupo de tratamiento estudiado hace, tanto de la eficacia como de los efectos secundarios de tal principio activo.

Miller y Kaptchuk (2008) analizan la conceptualización de placebo y efectivamente señalan con acierto que "inerte", "inactivo" e "inespecífico" (que son descriptores frecuentemente asociados al mismo) son una definición negativa que no dice lo que es, además de no definir con precisión la realidad. De hecho hay varios tipos de efectos placebo (en el sentido de varios mecanismos de acción posibles).
Lo cierto es que entre la observación errónea que atribuye la mejoría siempre a la intervención clínica, y la consecuente búsqueda de cientificidad en la validación de tratamientos (aunque un procedimiento no superior al placebo podría ser aún mejor que nada, e incluso que el tratamiento estándar, [ p.e. Arch Intern Med 2007;167:1892–8]), el efecto placebo ha caído en desgracia desde hace medio siglo (cuando se estandarizó el estudio doble ciego). Estos autores sugieren un cambio de concepto (contextual healing). Más acertada me parece la propuesta de Moerman y Jonas (2002) de "respuesta al significado" [meaning response: the physiologic or psychological effects of meaning in the origins or treatment of illness]. En el momento presente hay dos explicaciones desde la psicología experimental sobre cómo se activa esa respuesta: el condicionamiento clásico y la expectativa (que además, en general, se asume que es el mediador del condicionamiento pavloviano conectando la respuesta condicionada con el estímulo incondicionado). Estos mecanismos parecen estimular respuestas específicas (liberación de endógenos opioides y colecistoquinina en dolor; de dopamina en el estriado en Parkinson; ; de cortisol y otras hormonas; reducción de actividad β-adrenérgica en el corazón; etc. [Benedetti, 2008]) aunque no sepamos con precisión cómo se conectan los significados con tales respuestas (ni sepamos con demasiada exactitud cuáles son los significados, para ser sinceros).
A mi entender, lo fascinante del efecto placebo son dos cosas: una, que supone (otra) vía de legitimación de lo psicológico en el proceso de curación (y más allá de lo subjetivo / fenomenológico) en una era de glorificación de lo tecnológico en que sólo se lo percibe en este caso como una interferencia molesta al avance científico que hay que neutralizar, o como dicen los mencionados Miller y Kaptchuk "attention to contextual healing signifies that there is more to medicine than diagnosing disease and administering proven effective treatments. This has long been recognized under the rubric of ‘the art of medicine.’ However, biomedical science, animated by the search for specific therapeutic efficacy, has left the art of medicine shrouded in mystery.". En segundo lugar, el efecto placebo es un marco de investigación de la relación mente-cuerpo que nos permite integrar conocimientos de distintas disciplinas (sumar siempre mejor que dividir), y equilibrar el marco más habitual de análisis de cómo procesos cerebrales influyen en estados mentales más o menos conscientes con la vía inversa, destinados ambos caminos a encontrarse.

• Beecher HK. The powerful placebo. JAMA 1955;159:1602-6
• Benedetti F.Mechanisms of Placebo and Placebo-Related Effects Across Diseases and Treatments. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2008. 48:33–60.
  
• Ernst E, Resch KL. Concept of true and perceived placebo effects. BMJ 1995;311:551-3
• Frenkel O. A Phenomenology of the ‘Placebo Effect ’ : Taking Meaning from the Mind to the Body. J Med Philo 2008; 33 : 58 – 79
• Hrobjartsson A, Gøtzsche P Is the placebo effect powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no-treatment. N Engl J Med 2001;344:1594–602
• Kaptchuk TJ. Powerful placebos: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet 1998;351:1722-5
• Moerman D. Meaning, Medicine and the Placebo Effect. Cambridge, MA: Cambridge Univ. Press 2002
• Price D, Finnis D y Benedetti F. A Comprehensive Review of the Placebo Effect. Annu Rev Psychol 2008; 59:565–90
• Richardson PH. Placebos. Cambridge Handbook of psychology, health and medicine. 1997; p. 237-40
• Wall PD. The placebo and the placebo response. En: Wall PD, Melzack R, ed. Textbook of pain. Edinburgh, 1994
• Wampold B, Minami T, Tierney S, Baskin T, y Bhati K. The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. J Clin Psych 2005; 6, 835–854.

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Misturado 3

Pelis de torrent:

· Okuribito (Despedidas):Daigo Kobayashi, antiguo violoncelista de una orquesta que se acaba de disolver, acaba vagando por las calles sin trabajo y sin demasiada esperanza. Por ello decide regresar a su ciudad natal en compañía de su esposa. Allí consigue un empleo como enterrador: limpia los cuerpos, los coloca en su ataúd y los envía al otro mundo de la mejor forma posible, siguiendo al ancestral arte del Nokanshi. [un pelín glotona en el ritmo emocional, pero interesante y original; remueve lo suyo].

· Chugyeogja (The Chaser) Joong-ho es un antiguo detective convertido en proxeneta con problemas financieros ya que varias de sus chicas recientemente han desaparecido. Al tratar de rastrearlas, descubre que todas sus chicas han sido reclutadas por un cliente que esconde una oscura obsesión. [thriller coreano, intenso, creativo].

Un escritor imprescindible: Jonathan Safran Foer. Todo está iluminado, escrito a los 25 (es el tipo de dato que acaba con cualquier aspiración a los 40), es una de las combinaciones entre humor y drama más maduras, improbables y logradas que leí jamás ("Pocas veces una novela logra arrancarnos irresistibles carcajadas para luego dejarnos lentamente con una sonrisa helada en los labios."). Tan fuerte, tan cerca, supera las previsiones de una segunda novela con creces (ya saben, por lo de la regresión a la media). Extraordinario.

Una biografía prescindible: la de Sir Richard Burton de Edward Rice (Siruela). Criminal. No he podido aguantar ni 40 páginas. Si Sir Richard estuviera vivo lo retaría a un duelo; a mí me gustaría rematarlo.

Un ensayo interesante: El fútbol a sol y sombra de Eduardo Galeano, a ser posible acompañado musicalmente de Fio (filho) Maravilha de Jorge Ben Jor (que han escuchado infinidad de veces pero quizás nunca sintieron su letra; admitan que hay que ser brasileiro para hacerle una canción al fútbol con muito amor)

E novamente ele chegou com inspiração
Com muito amor, com emoção, com explosão em gol
Sacudindo a torcida aos 33 minutos do segundo tempo
Depois de fazer uma jogada celestial em gol

Tabelou, driblou dois zagueiros
Deu um toque driblou o goleiro
Só não entrou com bola e tudo
Porque teve humildade em gol

Foi um gol de classe
Onde ele mostrou sua malícia e sua raça
Foi um gol de anjo, um verdadeiro gol de placa
E a galera agradecida se encantava
Foi um gol de anjo, um verdadeiro gol de placa
E a galera agradecida assim cantava

Fio maravilha, nós gostamos de você
Fio maravilha faz mais um pra gente ver

Enric González: sobre el caso Susan Boyle. Y una respuesta brillante de asesoría psicoafectiva a un lector de El País:

L - Necesito el consejo de alguien ocurrente y con experiencia; tengo veinte años, y mi jefa, que ronda los cuarenta, es una señora de muy buen ver y me trae por la calle de la amargura. ¿Podría darme algún consejo para que tuviese un mínimo interés por mí?

E.G. - Hágase millonario: eso suele llamar la atención. Si no lo consigue, no haga nada. Permanezca tranquilo y aparentemente desinteresado. Es probable que no le funcione, pero evitará hacer el ridículo.

Y un recurso para acceder a un puñao de libros (y artículos) de nivel de psiquiatría, psicología, neurología, etc. by the face.

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Predeciblemente Irracional

"Despite our best efforts, bad or inexplicable decisions are as

inevitable as death and taxes and the grocery store running out of
your favorite flavor of ice cream. They're also just as predictable."

Dan Ariely es otro de esos monstruos de la divulgación psicológica que siempre sospecho que sólo florecen en los USA del show business (aunque es israelí de origen): curioso, práctico, divertido, creativo, y a la vez argumentado, articulado. A pesar de la traducción del título de su libro al español, "Las trampas del deseo" (nosotros sí tenemos un montón de creativos en la traducción de títulos de libros y pelis en este país; parece un título de remix de soft-porn y Corín Tellado), Predictably Irrational es una extraordinaria introducción a la psicología de la toma de decisiones y conducta de consumo (o psicoeconomía) con toquecillos varios de psicología social. Quédense con algunos subtítulos de capítulos:

• Por qué con frecuencia pagamos demasiado cuando no pagamos nada
  
• Por qué no podemos obligarnos a hacer lo que queremos hacer
• Por qué nos sentimos felices de hacer cosas, pero no si nos pagan para hacerlas
  
• Por qué una aspirina de 50 céntimos puede hacer lo que una de 1 céntimo no puede

Ariely se introdujo en el estudio de la irracionalidad después de sufrir un accidente que le tuvo en la unidad de quemados con el 70% de su cuerpo dañado (tercer grado); allí se expuso a la irracionalidad en forma de protocolos de enfermería sobre cómo retirar las vendas en las curas (rapidito y del tirón) de manera que años después, en la Universidad, desarrolló una línea de investigación que ponía científicamente a prueba si era su versión (retirada lenta) o la de enfermería (retirada brusca y rápida) la que generaba menos dolor. Entonces volvió al hospital, pero aunque las enfermeras aceptaron la objetividad de sus hallazgos (lenta), desistieron de cambiar el protocolo porque "no había tomado en consideración la angustia de las enfermeras" cuando las vendas se retiran lentamente (flipen al unísono, por favor). De aquí, el sr. Ariely, que no tiene el más mínimo vestigio de resentimiento (algo que siempre admiro y es una de mis aspiraciones vitales ineludibles), despegó en su interés por diversas formas de irracionalidad humana (predecible). Es, en fin, un tipo que ha llegado a estudiar las opiniones de estudiantes universitarios sobre preferencias sexuales, probabilidad de embarcarse en ciertos comportamientos inmorales, o probabilidad de no usar condón en distintos escenarios, pidiéndoles que respondan en un portátil...mientras se estaban masturbando (los portátiles estaban plásticamente aislados; el tío es detallista e higiénico). También estudia la influencia de las expectativas sobre las preferencias entre distintas cervezas. Gracias a o a pesar de ello, es un crack de la Duke University y profesor visitante en el MIT.

Una transcripción de una entrevista de Punset en Redes, aquí.
Dos conferencias (con subtítulos opcionales en inglés) en TED, aquí (nuestras decisiones no son tan racionales como creemos) y aquí (las razones ocultas por las que a veces nos damos permiso para engañar y robar).
Su blog, en el lateral izquierdo, en blogs interesantes.
Algunas reflexiones relacionadas en psicoseando: aquí, aquí, y aquí.
Un artículo del NY Times, y un enlace en su blog para participar en uno de sus experimentos online.

Ariely dice estar trabajando actualmente en su tiempo libre en el libro que siempre quiso escribir: "Dining Without Crumbs: The Art of Eating Over the Kitchen Sink". Todo un clásico de la psicología aplicada sin explorar.

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Mesa y terapia

Hace un par de meses, empujado por la marea de la crisis pero desde la orilla, hube de soltar uno de los dos despachos colectivos en que visitaba (también llamado Titanic) y reinventarme un poquito; como mi naturaleza parece ser de inquilino más que de propietario, no hubo drama. En fin, que expuesto a las leyes del mercado, y tras remover la realidad barcelonesa, opté por la estética y nuevos afectos, de manera que mientras mis compañeros se desperdigaban sin salirse de más de lo mismo, me salí del paradigma de sobriedad médica, secretaria y portal regio de l'Eixample, y me reubiqué en la frontera (decente aún, sin pasarse) del barrio chino con la Universidad, piso añejo pero con filin' (y aire acondicionado), y autogestión total, pero en un despacho tuneado, cálido, compartido con la madre de mi ahijada (excelente terapeuta sistémica), y otras dos psicólogas en el mismo centro; un dato de la nueva realidad profesional: el viernes pasado trajeron tortilla de papas, vino y pa amb tomàquet y comimos rico, rico en la terraza, inmensa, llena de plantas y sol. Sin embargo, el cambio más significativo en lo terapéutico proviene de un detalle en apariencia insustancial: la mesa. Esta imagen de la izquierda es el antes; he de decir en mi descargo que la réplica de la Creación de Michelangelo no fue iniciativa mía, ni de mi amigo Pintor, psiquiatra con quien compartía el despacho; no sabemos quién la puso allí, así que nos declaramos inocentes de narcisismo megalomaníaco (pudimos haberla cambiado, pero eso sólo nos hace culpables de pereza, un cargo menor que aceptamos). Volvamos a esa mesa: formal, aunque no imponente; más abierta que cerrada, relativamente agradable, pero marcando la distancia entre la butaca chachi (bueno, tenía una ruedecilla rota hace 3 años, y -pereza de nuevo- pasamos de arreglarla) y dos sillitas escuálidas, correctas, y en desnivel. La chaisse-longe de diseño que asoma por la izquierda complementaba las esporádicas sesiones de hipnosis (y alguna siestecilla con mp4, lo confieso).
En el escenario actual, observen el cambio: más allá de otros detalles decorativos, la mesa ha desaparecido. Ya no hay parapeto (ni apoyo para escribir, que es una función totalmente legítima de una mesa -pobres mesas, ¡qué culpa tendrán ellas!- aunque en verdad siempre acabo escribiendo después porque me parece irrespetuoso hacerlo mientras) y los butacones son idénticos (y muy cómodos; hay quien tiende a la laxitud despatarrada, pero a gusto); en fin, que es mucho más In Treatment. Tiene un cuartito de baño propio y discreto que no se aprecia en la imagen, un cuarto donde guardo las historias con muchos libros profesionales de esos interesantísimos en el índice y que luego se ponen densos y me aburren; tres sillas sueltas muy estilosas por si se trabaja pareja; una extensión con escritorio y un ventanal inmenso de fondo que da a una terracita privada interior (otra); una alfombra un poco jipi en vez de parket; cierta decoración transcultural y una mesita baja a un lado que sólo sirve para poner bolis, vasos de agua y una agenda lila. Lo interesante es el efecto que eso provoca (y no sólo el primer momento) en el proceso terapéutico; en mí ya se nota, pero ¿y en los pacientes? Pues diría que en un sector mayoritario, desde el principio una apertura incrementada, una sensación de mayor comodidad y complicidad, y una productividad terapéutica cualitativamente mejorada (no espectacularmente, no nos pasemos tampoco, pero espontáneamente expresada o reconocida con cierta frecuencia). En algunos casos, la reacción inicial ha sido de (ligero) espanto ante esa falta de barrera, como si la vulnerabilidad se amplificara sola y desbocada, sin riendas, y créanme que ha sido interesantísimo poner el foco en esa reacción (sin cebarme; a veces simplemente recuperando ese temor inicial al final de la sesión, y viendo cómo la apertura confiada se había instalado sin esfuerzo, sólo dejándose estar). En cualquier caso, parece que lo emocional aflora ahora más fluído, más natural, más real; la comunicación es más limpia, más directa.
¿He descubierto América?. Pues no (seguro que los psicoanalistas ortodoxos escriben libros muy gordos sobre esto, aunque en Medline no he visto ná). Ni siquiera es nuevo en el reducto de mi propia experiencia: he visitado en descansillos de escalera (¡mi primera vez!; el PIR no era esperado así que a ratos hube de ser un paria sin despacho ni vergüenza), en un jardín del Clìnic, en salas de actos vacías, posteriormente en cojines gestálticos y descalzo (lo desaconsejo: duele la espalda y los pieses cantan); pero bueno, los inquilinos somos supervivientes. Lo distinto ahora es que esta vez ha sido una especie de experimento naturalista en que las mismas personas, las mismas terapias en curso, cambiaban de escenario de un día para otro, y el click lo aprecio con más contraste. En fin, que mi propósito es deliberadamente sugerir una reflexión sobre lo contextual-espacial-estético que igual alguno de ustedes, desde su propia experiencia (como psicólogo, psiquiatra, paciente/cliente/usuario, individuo sin adjetivos, incluso santero o exorcista) quisiera compartir en este otro espacio virtual (soy temerario además de inquilino, pero estoy preparado tanto para el eco como para una demanda de IKEA).

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El lama y la psicología

Hace poquito el dalai lama estuvo en Harvard invitado por la School of Medicine (¿lo invitaría alguna facultad de Medicina en España sin ruborizarse?) para dialogar con varios científicos y profesores (Linehan, S. Pinker, R. Davidson, Kabat-Zinn, Goleman, etc.) sobre Sabiduría y Compasión y también meditación, cómo no ("no simple fix can "transform your mind," Commercial advertisements may make sweeping promises about easy change, he said, but "my advertising is just the opposite - difficult, complicated."). El dalai hace años que se reúne frecuentemente con gente como Damasio, Kahneman, Ekman, Gilbert, y mucha otra gente del ámbito de la psicología y neurociencias (también con Nemeroff el de Gomorra Labs, debe ser lo de la compasión). El budismo ha sido y es una gran fuente de inspiración para la psicología (ya Nietzsche decía que era más higiene mental que religión) como profetizó W. James a principios del s. XX. Además de una popularidad influida por la globalización cultural, las simpatías occidentales por la resistencia política del Tibet (supongo que como forma indirecta de expiar cierta vergüenza - que no culpa - por hacer la vista gorda a la apisonadora china mientras se hace caja) y el Pequeño Saltamontes (recientemente desaparecido por asfixofilia, parece), lo cierto es que el budismo anticipa y explora con mucha mayor amplitud lo que por aquí, con 2 ó 3 axiomas, nos ha bastado para inventar la terapia cognitiva; por otro lado, en 30 años nos hemos dado cuenta al fin de que más allá de engancharnos a racionalizar algo vulcanianamente los contenidos emocionales, la actitud con la que nos relacionamos con los contenidos mentales es de una trascendencia radical. De ahí que los listillos del marketing vendan ahora la aceptación como si fuera una revolución cognitiva (bueno, me sale el cinismo y debo ser más compasivo, perdón). En cualquier caso, la integración del mindfulness (no existe traducción menos pedante que decirlo en inglés, sorry), aunque a veces me preocupa como solución-para-todo (supongo que una muestra más del infantil deseo de la psicología de hallar explicaciones y soluciones simples a fenómenos y problemas tremendamente complejos) es de un valor importantísimo (también porque obliga al terapeuta a ejercer esa misma actitud); además, aunque se venda como una potenciación y renovación de lo cognitivo, sospecho que tiende a dinamitarlo desde dentro cual caballo de Troya (ver una reciente revisión muy importante que desconfía argumental y empíricamentemente de que lo cognitivo tenga mucha importancia en la terapia cognitiva: "There is a paucity of evidence that cognitive interventions forming the core procedural aspects of CBT are differentially effective in reducing distress. Further, there is a lack of evidence that their effectiveness, such as it is, is mediated cognitively." ).
El mindfulness, por otro lado, aunque inspiración central de la Terapia Dialéctico-Conductual y de la Terapia de Aceptación y Compromiso carece aún de suficiente respaldo/consistencia conceptual y empírico (¿funciona por exposición?¿cambio en creencias?¿relajación?etc.) , pero hay artículos interesantes recientes sobre el tema (aquí sobre mecanismos y aquí sobre training), y en sí es uno de esos conceptos transteóricos que me seducen.
Por otro lado, el budismo sirve como inspiración de hipótesis de investigación sobre el funcionamiento mental (con la ventaja de que integra con comodidad la fenomenología, sin pudor, no hay caja negra en la que esconderse; ver aportaciones del budismo a la psicología de las emociones, de Ekman et al.), además de estimular otras líneas de investigación, como sobre las bases neurológicas (el dalai es muy curioso e integrador sobre esto, ver Mind & Life Institute ), la relación con los trastornos mentales, y las aplicaciones en la llamada psicología positiva. Explícitamente, el budismo como corriente ética y filosófica, es de gran valor en las psicoterapias existenciales.
Como colofón (gran palabra, suena sólida), una peli muy buena sobre occidentales haciendo zen y las curiosas formas del aprendizaje vital (Sabiduría Garantizada , de Dorris Dorrie) y una anécdota: dicen que el dalai preguntó en esa conferencia por la definición de Psicología, y la respuesta de Linehan ("the study of the behavior of the mind and of behavior") lo dejó al hombre en silencio reflexivo para concluir: "ahora estoy aún más confuso".

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