5 de julio de 2009

Placebo by proxy

Via Science Daily, accedo a un artículo de revisión del efecto placebo (uno tiene sus manías) en niñ@s con TDAH. Es muy interesante (y esto no sorprenderá a los constructivistas-sistémicos que ocasionalmente pasan por aquí) que, después de constatar que aprox. entre un 20 y un 30% de niños muestran efecto placebo en TDAH, y puestos a analizar los mecanismos del mismo, muestran (haciendo uso de un diseño placebo balanceado - cruzando las condiciones psicoestimulante / placebo con la información en-medicación / en-placebo) un efecto farmacológico independiente de la expectativa creada, pero además una ausencia de impacto en el resultado de la expectativa transmitida al niño. Ahora, cuando se evalúa el impacto de la expectativa en los padres, se observa que:

- Las valoraciones que éstos hacen sobre la evolución del niño sí están muy mediadas por las expectativas de madres/padres (incluyendo expectativas nocebo al recibir pastillas azucaradas que esas madres en ese caso creían que empeoraban el TDAH). Si creen que el niño recibe un fármaco (aunque reciban placebo), observan mejorías en sus hijos.

- Las medidas objetivas-subjetivas de mejoría tiene diferentes curvas dosis-respuesta y correlacionan poco entre sí. Tanto las pautas de modificación de conducta como el metilfenidato mejoraban las medidas objetivas (chequeos diarios sobre síontomas diana operativizables y específicos) pero las valoraciones subjetivas simultáneas de los padres eran positivas en condición medicación, y más bien neutra (esto es, no percibían/atribuían mejoría) en la condición conductista (aunque hubo mejora objetivamente).

- Las madres de niñ@s con TDAH utilizan el estatus de la medicación como explicación del problema, y de su evolución (la medicación explica el éxito de los niñ@s y su ausencia explica los fracasos). Si creen que está en medicación "activa", entonces hacen atribuciones más adaptativas y sanas de sus hij@s (asumen que la sintomatología, si se produce, está fuera del control voluntario).

-A la hora de adivinar si sus hijos/alumos estaban en condición fármaco o placebo (en estudios con variación experimental intra-sujeto), los padres erraban el 58% de las veces (atribuyendo la mejoría a medicación cuando esos días estaban en placebo), los profes el 46%, e incluso en un 19% de niños se asumió que nunca llegaron a recibir placebo (cuando todos lo hicieron al menos el 25% de los días).

- Aunque intervenciones breves conductuales muestran eficacia, los padres tienden a atribuir la mejoría en condiciones mixtas (fármaco+pautas conductistas) casi exclusivamente al fármaco; es decir, minimizan su propia capacidad parental ante el trastorno.

Finalmente, el comportamiento de los padres y profesores cambia: la medicación en general, sea "activa" o placebo, disminuye el nivel de ansiedad, desesperanza y cogniciones autoderrotistas, e incentiva un afrontamiento más eficaz. Posiblemente esto también es cierto al medicar a los niños, y se ha constatado un cambio consecuente en madres (más cerca de sus hijos, les hablan más, les marcan más).

Respecto al mecanismo de condicionamiento puro, aún no hay estudios que aporten mucho.

En suma: que el placebo es tan cañero que (como Antonio, Jesús, Esteban por supuesto saben, un saludo) es un mecanismo de significado que trasciende (e incluso puede no afectar directamente) al individuo (llamémosle sujeto-síntoma, paciente identificado, etc.) y puede suscitar cambios en los sistemas a los que pertenece (by proxy). Al mismo tiempo, involuntariamente se pueden desencadenar significados invalidantes, de atribución externa, que debilitan la eficacia de otras intervenciones complementarias.
Una vez más, ahí están los huecos gigantescos por donde al final nos colamos los psicólogos (y por supuesto cualquiera interesado en el complejo arte-artesanía de lo terapéutico en sentido amplio; muy amplio).


* Esta terapia de la izquierda no parece eficaz, pero también podría descansar (y mucho) a padres desesperados.

2 comentarios:

arturo 5/7/09 18:27  

Realmente hay pocos estudios con placebo balanceado pero son siempre clarificadores. Es evidente que el paciente es sólo una parte de un grupo y que en cada acción terapeutica se produce una reorganización de todos sus componentes y que lo que se mide como eficacia objetiva no indica mas que un efecto vivido por el grupo o, por alguno de sus componentes, como satisfactorio, independientemente de que haya o no un cambio objetivo de parámetros.
Hay un estudio reciente de Benedetti sobre empatía-imitación de acción placebo entre allegados.

Jesús Castro Rodríguez 5/7/09 20:35  

Hola Gustavo. Me parece que aquí se trata de salvarse. Si es una cuestión de medicación, yo como padre o madre, quedo a salvo. Y el ser humano es especialista en salvar la cara, sobre todo ante si mismo. Solo una cosa, un lema que repito una y otra vez: "dejemos a los niños en paz".

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